Día Mundial de la Hemofilia
Autora: Dra. Dolores Gagey
Cada año el 17 de Abril se celebra el día mundial de la hemofilia, el día fue seleccionado para conmemorar el cumpleaños de Frank Schnabel fundador de la Federación mundial de la Hemofilia.
Este año el lema del evento es “Acceso equitativo para todos: Reconocemos todos los trastornos de la coagulación”. La visión de Tratamiento para todos de la Federación Mundial de Hemofilia (FMH) es la de un mundo en el que todas las personas con trastornos de la coagulación hereditarios tengan acceso a la atención, sin importar su tipo de trastorno, su género, su edad o el lugar donde vivan.
¿Qué es la Hemofilia?
La hemofilia es un desorden hemorrágico hereditario y congénito, originado por mutaciones en el cromosoma X en el gen F8 o F9, caracterizado por la disminución o ausencia de la actividad funcional de los factores VIII o IX.
La hemofilia afecta a los individuos varones del lado materno y en un tercio de los casos surge como consecuencia de mutaciones espontáneas (sin antecedentes familiares). La frecuencia de la hemofilia A (deficiencia del FVIII) es de aproximadamente 1 cada 5.000 a 10.000 nacimientos de varones y la de la hemofilia B (deficiencia del FIX) es de 1 cada 30.000 a 50.000 nacimientos.
Las mujeres con hemofilia son infrecuentes, en donde ambos cromosomas X se ven afectados o uno se ve afectado y el otro está inactivo. Una mujer con un cromosoma X afectado se denomina portadora de hemofilia.
Manifestaciones clínicas
La expresión clínica de la hemofilia es la hemorragia en diversas localizaciones del organismo, siendo las más características y frecuentes las de articulaciones y músculos. Las articulaciones más afectadas son los tobillos, rodillas y codos. Las hemartrosis repetidas originan una patología característica denominada artropatía hemofílica que provoca una severa limitación de la función articular y dolor crónico. El objetivo primario del tratamiento es la prevención de su desarrollo.
Diagnóstico
La hemofilia se sospecha por la prolongación del APTT (que corrige con el agregado de plasma normal) y es necesaria la determinación del nivel de FVIII/FIX para su diagnóstico. (Tener en cuenta que en la enfermedad de von Willebrand, de mayor incidencia, el dosaje de FVIII puede estar disminuido). En las siguientes situaciones clínicas se debe considerar el diagnóstico de hemofilia:
- Neonatos: con presencia de hematomas musculares en los sitios de administración de vitamina K o vacunas, hemorragia intracraneal, cefalohematoma, hematomas en sitios de venopunción, etc.
- Niños: el inicio de la deambulación (menos frecuentemente el gateo) puede originar hematomas glúteos, subcutáneos en piernas, hemartrosis en tobillos o rodillas en pacientes con hemofilia severa. El corte del frenillo o del labio superior (traumático) suele ser otra localización habitual de hemorragia persistente en estos pacientes.
Diagnóstico precoz en pacientes con antecedentes familiares
Se aconseja obtener sangre del cordón umbilical (colocar en un tubo con citrato, centrifugar y separar el plasma) y determinar el nivel de FVIII/FIX en caso de neonatos masculinos de madres portadoras o con posibilidad de serlo. El diagnóstico de hemofilia B leve puede ser dificultoso por los niveles normalmente disminuidos de FIX en los neonatos (que se normalizan alrededor del sexto mes).
Diagnóstico molecular
Consiste en la búsqueda de las mutaciones responsables de la hemofilia y así definir la biología de la enfermedad. Es útil para:
- Diagnosticar los casos complicados en los cuales los niveles de factores no ayudan al diagnóstico,
- Predecir el riesgo de desarrollo de inhibidores,
- Proporcionar un diagnóstico prenatal,
- Detección de portadoras.
Diagnóstico prenatal
Es posible realizar un diagnóstico prenatal por medio del estudio genético de una biopsia de vellosidades coriónicas entre las semanas 9 y 11 de gestación, o de amniocentesis (alrededor de la semana 20 de gestación). Es preciso conocer la mutación de la familia con anterioridad para poder realizar el estudio. También, en algunos casos, es posible realizar el estudio genético (preimplantatorio) en embriones.
Estudio de portadoras
- Heredan de uno de sus progenitores un gen F8 o F9 anómalo y del otro progenitor uno normal, el valor de VIII o IX es de alrededor de 45-75%
- Puede existir clínica hemorrágica cuando el valor es de 30-40% que puede ser debido a:
- Lionización extrema: inactivación de uno de los cromosomas X en el estadio de blastocito y al azar en cada una de las células.
- Homocigosis: los 2 cromosomas X poseen el gen mutado (infrecuente)
- Mosaicismo: presenta dos o más líneas celulares distintas, consecuencia de alteraciones en etapas iniciales del desarrollo embrionario.
TRATAMIENTO
Concentrados de factor de coagulación
- Concentrados de factor VIII o IX fraccionados del plasma.
- Concentrados recombinantes de FVIII o IX
- Concentrados de factor VIII o XI de vida media extendida
- Anticuerpos monoclonales miméticos del VIII
Otros derivados del plasma:
- Crioprecipitados: no se recomienda su uso, salvo urgencia donde no estén disponibles los concentrados de FVIII o IX
Otras opciones terapéuticas:
- Desmopresina: recomendado para pacientes con Hemofilia A leve. Dosis: 0,3 ug/kg/día
- Antifibrinóliticos
- Ácido tranexámico: útil como terapia coadyuvante en sangrados mucoso, contraindicado en hematuria.
- Ácido amino caproico
Modalidad:
- A demanda: administración de los concentrados ante un evento hemorrágico
- Profilaxis: administración de concentrados para prevenir o disminuir las hemorragias articulares
INHIBIDORES
Los factores de riesgo para la formación de inhibidores en pacientes con hemofilia A son clasificados en dos grupos principales:
- Modificables (factores ambientales)
- No modificables (Factores genéticos)
Los ambientales incluyen factores relacionados con el tratamiento y desafíos del sistema inmunológico
Los genéticos incluyen:
•Mutaciones del gen del FVIII o IX
•Antecedentes familiares de inhibidores
•Etnia
•Polimorfismos de genes relacionados con el sistema inmunológico, incluidos IL-10, TNF a, y proteína 4 asociada a linfocitos T citotóxicos (CTLA-4 en el cromosoma 2q33)
Los inhibidores son anticuerpos dirigidos contra el FVIII o IX
- Interfieren con la acción del concentrado de factor infundido, haciéndolos ineficaces.
- Es la complicación del tratamiento más significativa observada.
- La mayoría de los inhibidores son de tipo I, que neutralizan completamente a los factores.
- El 25-32% de los pacientes con hemofilia A severa desarrolla inhibidores.
- El 1,5% a 3% de los pacientes con hemofilia B severa desarrolla inhibidores.
- La presencia de un inhibidor no modifica la frecuencia o severidad de las hemorragias, hace más dificultoso el manejo de las mismas.
- Debe sospecharse un inhibidor si un paciente tiene mal control del sangrado con el uso de factores o si tiene niveles de factores significativamente más bajos de lo previsto, posteriores a la infusión.
- El mayor riesgo de producir inhibidores se da durante las 20 primeras exposiciones para el factor VIII y 50 semanas para el Factor IX
- El desarrollo de inhibidores en hemofilia B tiene una característica particular, y es que en el 60% de los casos, aproximadamente, va precedido de una reacción anafiláctica severa como respuesta a la terapia de reemplazo con factor IX.