Intolerancia Alimentaria parte 1
Autora: Dra. Maria Patricia Gentilli
Parte I
Los casos de reacciones adversas a los alimentos han aumentado significativamente en los últimos veinte años (20% y el 35% de la población
occidental reportan síntomas después del consumo de diferentes tipos de alimentos) a pesar de esto, la alergia o intolerancia alimentaria sólo se
documenta en el 3,6% de la población.
Estas reacciones no especificadas a menudo causan restricciones dietéticas a largo plazo, lo que lleva a una peor calidad de vida, trastornos alimentarios y disbiosis. La mayoría de estas reacciones no se atribuyen a procesos alérgicos, sino que están relacionadas con intolerancias alimentarias, reacciones farmacológicas y reacciones tóxicas. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales (TFG) informan síntomas que perciben relacionados con la comida. Se identificaron relación entre las intolerancias alimentarias autoinformadas y los síntomas psicológicos, así como su impacto en la calidad de vida. Estudios recientes respaldan aún más las asociaciones entre la intolerancia alimentaria y afecciones como la ansiedad y la depresión, reforzando la conexión con una disminución de la calidad de vida relacionada con la salud.
SENSIBILIDAD AL GLUTEN/TRIGO NO CELÍACA (SGNC)
¿Qué es?
Es una patología inducida por el gluten diferente de la enfermedad celíaca (EC) y de la alergia al trigo, que puede provocar una amplia variedad de
alteraciones de tipo endocrino, reumatológico, neurológico y psiquiátrico, además de digestivos. A pesar de que las personas con una SGNC desarrollan síntomas similares a los de los pacientes celíacos tras el consumo de gluten, normalmente el cuadro clínico es menos grave y no se observan autoanticuerpos antitransglutaminasa IgA o comorbilidades autoinmunes.
¿Cuál es la prevalencia?
Las estimaciones actuales se basan, entre un 6 % de la población mundial presentaria SGNC.
¿Cuáles son los síntomas?
Los más frecuentes son: dolor abdominal (68%), eczemas, erupciones cutáneas (40%), dolor de cabeza (35%), fatiga (35%), confusión (34%), diarrea (33%), hinchazón (25%), estreñimiento (20%), anemia (20%), adormecimiento o dolor de extremidades (20%), lipotimia (20%), ardor (15%), náuseas, vómitos (15%), ruido intestinal (10%), glositis (10%), etc. Al evitar el gluten, los síntomas de estos pacientes mejoran en pocas
semanas y vuelven a aparecer al exponerse nuevamente al gluten.
¿Se asocia a genes de riesgo?
Sólo están presentes en el 50% de los pacientes con SGNC. A diferencia del 95% de los celíacos poseen HLADQ2 o HLA-DQ8, y del 30% de sujetos sanos.
¿Cuál es el mecanismo fisiopatogénico?
A diferencia de la EC que es una enteropatía autoinmune causada por el consumo de gluten, y la alergia al trigo que es una reacción a los componentes del trigo mediada por la IgE, en la SGNC los pacientes no disponen de las enzimas digestivas necesarias para degradar el gluten
completamente, y son precisamente los fragmentos no digeridos los que afectan al epitelio intestinal en cuestión de horas. Además en estos pacientes, se desencadena un proceso inflamatorio inespecífico en el intestino, que se manifiesta en pocos días.
Aún no se conoce la patogénesis exacta. Existe elevada expresión de receptores tipo Toll 4 (TLR4), que indica una alteración de la respuesta
inmunitaria innata al gluten o a las sustancias asociadas con el gluten contenidas en el trigo como los inhibidores de la tripsina y la amilasa (ATI) que podrían ser el desencadenante de esta reacción, o si los denominados FODMAP (carbohidratos fermentables) podrían causar los síntomas gastrointestinales. A diferencia de los pacientes celíacos, los pacientes con SGNC presentan una permeabilidad normal del intestino y un exceso de
regulación de la claudina 4 que son proteínas de la membrana que están implicadas en la función de las uniones estrechas. Estas uniones bloquean el paso de líquidos entre las células formando una especie de correa alrededor de la célula (zónula). Aparecen en la mucosa del intestino para evitar el filtrado de sustancias entre los distintos entornos.
¿Cómo se arriba al diagnóstico?
No existen pruebas que permitan confirmar que una persona es SGNC y se suele llegar a esta conclusión cuando se han descartado otras posibles causas. Si un paciente de este tipo no cumple los requisitos para ser considerado alérgico al gluten, porque muestra niveles negativos de inmunoglobulina E (IgE) específica a trigo y Prick test negativos, y tampoco para ser celíaco porque los valores de anticuerpos antitransglutaminasa IgA son negativos con dosaje de IgA total normal y/o la biopsia no muestra atrofia, entonces se puede
sospechar de SGNC. Además de estos criterios de exclusión, existen los criterios de expertos de Salerno que son las únicas recomendaciones actuales. Según los mismos el paciente candidato a estudio sería aquel con síntomas intestinales y extraintestinales, con cribado negativo de enfermedad celíaca y alergia al trigo,siguiendo una dieta con gluten y asociando más síntomas con la ingesta de alimentos que lo contienen.
¿Existe algún marcador de laboratorio?
Actualmente, no existen pruebas ni biomarcadores específicos disponibles para diagnosticarla. Sin embargo, la presencia de anticuerpos antigliadina de clase IgG nativa (AGA IGG) en sangre (NO péptidos de gliadina desaminados ) es un buen indicador, que pone de manifiesto una reacción inmunológica frente al gluten diferente de la que ocurre en los pacientes celíacos, y es positivo casi en el 60% de los pacientes. Clínicamente, la alergia al trigo también puede parecerse a la SGNC, razón por la cual, después de haber descartado la EC, se evalúa con una prueba de anticuerpos IgE específica y test cutáneos.
¿Por qué es un problema creciente el autodiagnóstico de la SGNC?
Dado que es cada vez más común y muchas personas deciden eliminar el gluten de su dieta sin la intervención de un médico, sin una evaluación
adecuada, puede llevar a diagnósticos erróneos, como la exclusión de una EC no diagnosticada. Se estima que entre el 2% y el 42% de los casos de EC pueden ser pasados por alto debido a un diagnóstico incorrecto de SGNC, lo que conlleva a tratamientos inapropiados.
¿Cómo se debe abordar un caso de sospecha de enfermedad celíaca seronegativa?
Cuando hay sospecha de enfermedad celíaca seronegativa, es crucial realizar estudios adicionales para verificar la presencia de daño en el duodeno, mientras el paciente sigue consumiendo gluten. La EC debe ser descartada adecuadamente mediante pruebas serológicas y, si es necesario, mediante una biopsia intestinal.
¿Es útil la predisposición genética para diagnosticar la SGNC?
No, la predisposición genética no es un factor determinante para el diagnóstico de SGNC. Aunque los pacientes con SGNC y la EC comparten el 50% de los haplotipos HLA-DQ2/8, estos no son suficientes para realizar un diagnóstico.
¿Qué implicaciones tiene la dieta sin gluten para las personas no diagnosticadas con SGNC?
El concepto erróneo de que una dieta sin gluten es más saludable puede llevar a las personas a eliminar el gluten de su dieta sin razón médica, lo que puede ocasionar desequilibrios nutricionales. Estos pacientes pueden experimentar deficiencias de vitaminas, minerales y fibra, y también pueden consumir alimentos más ricos en grasas.
¿Cuál es el papel de la microbiota intestinal en la SGNC?
La microbiota intestinal parece jugar un rol importante en la patogénesis de la SGNC. Se ha observado una disbiosis, con un aumento de bacterias
patógenas como Bacteroidetes y una disminución de bacterias saprófitas, como Firmicutes. Esta alteración en el equilibrio bacteriano puede contribuir a los síntomas gastrointestinales, como la inflamación, debido a un aumento de la fermentación bacteriana.
¿Existen cambios histológicos en los pacientes con SGNC?
En términos histológicos, los pacientes con SGNC no presentan cambios significativos en comparación con individuos sanos. Sin embargo, se ha
observado un aumento en el recuento de linfocitos intraepiteliales (IEL) duodenales, lo que corresponde a una lesión tipo Marsh I. A pesar de que la
arquitectura de las vellosidades permanece intacta, estos cambios pueden reflejar una respuesta inmune frente a los antígenos luminales, aunque no sontan graves como en la EC.
¿Cuál es el rol de la zonulina en la SGNC?
La zonulina es una proteína que regula la permeabilidad intestinal. Se ha sugerido que en personas con SGNC, especialmente aquellas con los
haplotipos HLA-DQ2/8, los niveles de zonulina pueden estar aumentados, lo que podría contribuir a una mayor permeabilidad intestinal (un "intestino permeable"). Sin embargo, este marcador no se ha establecido aún como un método estándar de diagnóstico.
¿El gluten es el único responsable de los síntomas en la SGNC?
No, el gluten no es el único culpable de los síntomas en la SGNC. Otros componentes del trigo, como los inhibidores de la amilasa-tripsina (ATI) y los FODMAPs, también pueden desencadenar reacciones en pacientes con SGNC. Los ATI, que constituyen entre el 2% y el 4% del contenido proteico del trigo, pueden exacerbar la inflamación intestinal y aumentar la respuesta inmune, especialmente en individuos con el haplotipo HLA/DQ8. Además, los FODMAPs, como los fructanos y galactooligosacáridos, se fermentan rápidamente en el intestino y pueden provocar síntomas como gases e inflamación.
¿Qué impacto tienen los FODMAP en los pacientes con SGNC?
Los FODMAPs son carbohidratos de cadena corta que se encuentran en alimentos como el trigo. Estos carbohidratos se absorben lentamente y son
fermentados por las bacterias intestinales, lo que provoca una mayor producción de gases y puede contribuir a la inflamación y otros síntomas
gastrointestinales en los pacientes con SGNC. Se ha demostrado que una dieta baja en FODMAPs mejora los síntomas en personas con SGNC.
¿La dieta sin gluten es adecuada para todos los pacientes con SGNC?
No todos los pacientes con SGNC responden a una dieta sin gluten. Aquellos que no experimentan mejoría al eliminar el gluten de su dieta deben ser evaluados para otras posibles condiciones, como el síndrome del intestino irritable (SII). La superposición de síntomas entre la SGNC y el SII es común, por lo que es fundamental un diagnóstico preciso.
¿Cuál es la relación entre la SGNC y el síndrome del intestino irritable(SII)?
La SGNC comparten varios síntomas con el SII, como el dolor abdominal y la inflamación. El SII se define como un malestar abdominal recurrente que ocurre al menos tres veces al mes durante tres meses consecutivos, acompañado de uno o más de los siguientes criterios:
? Mejoría tras la defecación
? Cambios en la frecuencia de las deposiciones
? Cambios en el aspecto de las deposiciones
Debido a esta superposición, es crucial diferenciar entre ambas condiciones para evitar diagnósticos incorrectos.
Conclusión: La SGNC es una condición compleja y aún no completamente comprendida. Su diagnóstico se realiza principalmente por exclusión, ya que no existen pruebas específicas. Es fundamental descartar otras condiciones, como la EC y la alergia al trigo, siempre considerando que el gluten no es el único desencadenante de los síntomas. La atención debe centrarse en aquellos pacientes que han adoptado una dieta sin gluten sin un diagnóstico médico formal y en quienes los síntomas persisten o se confunden con otros trastornos gastrointestinales.
Estudios relacionados
IgA total
Antitransglutaminasa IgA
Anti gliadina IgG
IgE especifica al trigo
Estudios de microbiota (8242-8370) y microbioma intestinal (8371)