La nueva definición sobre Enfermedad Celíaca (EC) la considera una alteración sistémica de carácter autoinmune desencadenada por el consumo de gluten y prolaminas relacionadas en individuos con predisposición genética (principalmente haplotipos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8 ), caracterizada por una combinación variable de manifestaciones clínicas gluten-dependientes, anticuerpos específicos de EC, y por primera vez se considerando la enteropatía como un elemento más del diagnóstico pero no un criterio indispensable como en la definición clásica.

El concepto de EC se ha ampliado, pudiéndose incluir pacientes en los que la interacción entre su sistema inmunológico y el gluten puede expresarse a diferentes niveles. El más común y conocido sería la enteropatía, pero también la lesión puede surgir a nivel de la piel (dermatitis herpetiforme), mucosa oral (estomatitis aftosa de repetición), articulaciones (algunas artritis) o riñón (algunos tipos de nefritis). En los últimos años la EC paso de ser una enteropatía bastante poco común a ser una enfermedad multiorgánica relativamente frecuente (1/100), que tiene una fuerte predisposición genética asociada principalmente con el antígeno leucocitario humano (HLA)-DQ2 y HLA-DQ8.

Las características clínicas de la EC difieren considerablemente en función de la edad de presentación. Los síntomas digestivos y el retraso del crecimiento son frecuentes en aquellos niños diagnosticados dentro de los primeros años de vida. El desarrollo de la enfermedad en momentos posteriores de la infancia viene marcado por la aparición de síntomas extraintestinales.

En el diagnóstico clínico de EC los síntomas gastrointestinales son frecuentes en la infancia, incluyendo síntomas antagónicos como la diarrea en aproximadamente el 50% de los pacientes y estreñimiento crónico. No está claro si el dolor abdominal crónico es indicativo de EC porque el dolor abdominal recurrente es un síntoma común en la infancia. Sin embargo los síntomas gastrointestinales parecen haber sido sustituidos por los síntomas extra-gastrointestinales en niños con EC. La aparición de alteraciones del comportamiento que mejoran tras la dieta sin gluten es frecuente también en estos niños afectos de EC y también se describen alteraciones del esmalte dentario por hipoplasia y aftas bucales recidivantes. Se debería realizar pruebas serológicas de EC a niños y adolescentes con los siguientes síntomas y signos no explicables por otra patología: dolor abdominal crónico, cólicos, distensión abdominal, diarrea, retraso del crecimiento, anemia por deficiencia de hierro, náuseas o vómitos, estreñimiento crónico que no responde al tratamiento habitual, pérdida de peso, fatiga crónica, baja estatura, retraso en la pubertad, amenorrea, estomatitis aftosa recurrente (úlceras bucales), dermatitis herpetiforme (tipo erupción), fracturas repetitivas/ osteopenia/osteoporosis, y la hipertransaminasemia.

En adultos ante toda anemia ferropénica de origen indeterminado, especialmente si no responde bien al tratamiento sustitutivo, con la administración de hierro oral, se le debe realizar una endoscopia, con tomas de biopsia duodenales, para descartar una posible EC.

Al diagnóstico de la EC, aproximadamente un 30% de los celíacos tienen hipertransaminasemia, debida a una hepatitis reactiva inespecífica, debiendo incluirse la determinación de anticuerpos anti-TGt en los protocolos diagnósticos de estos pacientes. Tanto la alteración analítica, como la lesión histológica, desaparecen tras la supresión del gluten.

Su patogenia, se piensa que se debería al aumento de la permeabilidad intestinal, existente en pacientes con EC, lo cual provocaría el paso de antígenos y toxinas al hígado, a través de la circulación portal, produciendo una amplia variedad de lesiones hepáticas. Entre un 15-30% de los pacientes con EC presentan una enfermedad autoinmune asociada, cifras claramente superiores a las de la población general, que se sitúan alrededor del 3%. Esta relación está bien establecida para algunas de ellas, como la dermatitis herpetiforme, la enfermedad tiroidea autoinmune o la hepatitis autoinmune. Existen patologías asociadas a la enfermedad celíaca, a los cuales se le debe realizar el screening serológico como: familiares de primer grado de pacientes celiacos ,Síndrome de Down, Síndrome de Turner, Síndrome de Williams, Déficit selectivo de IgA, Diabetes mellitus tipo 1, Tiroiditis autoinmune, Enfermedad de Addison, Artritis reumatoide, Síndrome de Sjogren, Vitíligo, psoriasis, alopecia, Miocardiopatía dilatada,Cirrosis biliar primaria, Hepatitis autoinmune, Colangitis esclerosante primaria, Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, nefropatía IgA.

La EC puede mantenerse subclínica e incluso en situación potencial con mucosa intestinal inicialmente normal consumiendo gluten en algunos sujetos genéticamente predispuestos. La malignización es la complicación potencial más grave y viene determinada por la presencia sostenida de gluten en la dieta, incluso en pequeñas cantidades. Otras complicaciones de gran morbilidad en pacientes no tratados son osteoporosis, infertilidad, abortos de repetición, alteraciones hepáticas, neurológicas y psiquiátricas, etc.

Los anticuerpos específicos son los autoanticuerpos anti-transglutaminasa tisular (tTG2), los anticuerpos anti-endomisio (EMA) y los anticuerpos anti-péptidos desamidados de gliadina (DGP). La EC es 5-20 veces más común en pacientes con deficiencia de IgA, cuando se compara con la población en general. Por lo cual la serología para enfermedad celíaca debe ir siempre acompañada del dosaje de IgA total.

En la población menor o igual a 2 años se obtuvo una especificidad y un valor predictivo positivo del 100% cuando se analizaron juntos los ATG IgA e DGP IgG. Con estos dos marcadores se detectan los niños que aún no han alcanzado los niveles serológicos normales de IgA (Deficiencia fisiológica de IgA) o verdaderamente deficientes de IgA aún sin diagnosticar. La presencia de marcadores séricos de clase IgA (anticuerpos anti-gliadina, anti-endomisio y/o anti-transglutaminasa) elevados en la fase activa de la enfermedad (cuando el paciente esté consumiendo gluten) y su desaparición tras suprimir el gluten de la dieta es un dato biológico que apoya el diagnóstico, pero no un criterio suficiente per se. Existen nuevos criterios diagnósticos en el niño y en el adolescente recomendados por ESPGHAN que  expresan que, únicamente en casos muy concretos y en atención especializada, que ante la presencia de síntomas muy sugestivos con serología francamente positiva (tTG2 10 veces el valor límite de la normalidad, verificados por EMA, realizados en otra muestra diferente) y susceptibilidad genética demostrada (HLA DQ2 y/o DQ8 positivos) se puede retirar el gluten de la dieta sin necesidad de realizar una biopsia intestinal. Las respuestas clínica y serológica favorables permitirían confirmar definitivamente el diagnóstico.

La sensibilidad de la serología en niños y adolescentes es muy elevada, próxima al 100%, especialmente en aquellos con lesiones histológicas avanzadas (atrofia vellositaria). Siempre que existan dudas diagnósticas en cualquier sentido, la biopsia intestinal sigue constituyendo el criterio diagnóstico definitivo. Debe llevarse a cabo antes de retirar el gluten de la dieta ya que algunos pacientes pueden tener un déficit de protrombina secundario a la malabsorción de vitamina K. Recientes evidencias sugieren que la serología negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad. Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesiones histológicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2). El hecho de presentar y características como alteraciones morfológicas poco relevantes (enteritis linfocítica, sin atrofia vellositaria) no excluye que el paciente presente síntomas y signos de enfermedad clínicamente evidentes (astenia, flatulencia, anemia, osteopenia, etc.). Por este motivo, ante la presencia de síntomas sospechosos con serología negativa, especialmente en grupos de riesgo, debe considerarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluación.

La EC no se desarrolla a menos que una persona presente los alelos que codifican las moléculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8, productos de dos de los genes HLA. El estudio genético tiene, por tanto, un alto valor predictivo negativo, permitiendo excluir la EC con un 99% de certeza. Su presencia es necesaria pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad. El estudio de los marcadores genéticos de riesgo no se suele incluir en el protocolo inicial para el diagnóstico de la EC, aunque esta información podría ser muy útil en algunas situaciones, como en los casos con sospecha clínica clara pero diagnóstico incierto debido a que la histología de la biopsia intestinal o las pruebas serológicas son dudosas; pero también en los pacientes con EC latente con serología positiva pero biopsia de morfología normal; o para excluir la EC en pacientes que han comenzado ya una dieta sin gluten (dado que estos marcadores son los únicos que no se ven afectados por la exclusión del gluten). También podrían ser de utilidad para la selección de individuos de alto riesgo en grupos de especial interés, como mencionamos anteriormente los familiares de pacientes celíacos, déficit de IgA, síndrome de Down, dermatitis herpetiforme, o las enfermedades de carácter autoinmune, como la diabetes tipo 1 o la tiroiditis autoinmune.

El único tratamiento eficaz de la enfermedad celíaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida, debiendo recomendarse tanto a los pacientes sintomáticos como a los asintomáticos. Con ello se consigue la mejoría de los síntomas aproximadamente a partir de las dos semanas, la normalización serológica entre los 6 y 12 meses y la recuperación de las vellosidades intestinales en torno a los 2 años de iniciado el tratamiento. Es preciso realizar un seguimiento clínico de los pacientes con objeto de vigilar la evolución de los síntomas, controlar el crecimiento en los niños y vigilar el cumplimiento de la dieta. En aquellos pacientes que continúan con síntomas o presentan recidivas a pesar del régimen sin gluten, es obligado llevar a cabo una búsqueda intencionada de fuentes ocultas de gluten en la dieta o de transgresiones mínimas. Ambas situaciones explican la mayoría de los casos que persisten sintomáticos o mantienen títulos elevados de autoanticuerpos.

 

Autor: Dra. María Patricia Gentili- Jefa Área Inmunología - Fares Taie Instituto de Análisis

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