Las micosis cutáneas son enfermedades infecciosas de la piel causadas por hongos. Las más frecuentes están producidas por hongos del tipo levadura (Candida), que causan las candidiasis, y por hongos del tipo moho (Dermatofitos), que causan las dermatofitosis o tiñas.  

CLASIFICACIÓN DE LAS MICOSIS

Las micosis se clasifican de diferente forma según el punto de vista que se considere: 

·         El agente etiológico: candidiasis, histoplasmosis, mucormicosis, etc

·         Su localización: onicomicosis, otomicosis.

·         El agente y el huésped involucrado: primarias y oportunistas

·         El tejido que parasiten: superficiales y profundas (subcutáneas, sistémicas y oportunistas)

MICOSIS SUPERFICIALES

Son producidas por hongos queratofílicos que proliferan en córnea de piel y faneras (Dermatofitos). Estos agentes parasitan la capa córnea de la piel sin penetrar en la dermis pero sus productos metabólicos si lo hacen siendo capaces de excitar al sistema inmune provocando una reacción similar a la dermatitis de contacto.

Otras micosis superficiales son producidas por hongos del género Candida pudiendo desarrollar en piel, mucosas y uñas, la ptiriasis versicolor causada por Malassezia spp y la tinea negra palmaris (Exophiala werneckii) que afectan la epidermis.

Dermatoficias 

Son infecciones de la piel de diferentes áreas pero principalmente en pies, ingle, cuero cabelludo y uñas. Existen tres géneros de dermatofitos patógenos: 

Trichophyton -  Microsporum - Epidermophyton

Los tres géneros pueden causar infección humana pero sus diferentes reservorios naturales tienen implicancia epidemiológica importante con relación a la adquisición, localización y diseminación.

Según el medio ecológico se clasifican en geofílicos (viven predominantemente en le suelo), zoofílicos (animales) y antropofílicos (infectan principalmente a la especie humana) 

• Los geofílicos afectan esporádicamente a los humanos  produciendo clínicamente una dermartomicosis inflamatoria. Ej: Microsporum gypseum
• Los zoofílicos se transmiten por contacto con animales (perro, gato, conejos, roedores) los que se aíslan mas frecuentemente son Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes var mentagrophytes, T. verrucosum (ganado vacuno)
• Los hongos antropofílicos se transmiten por contacto directo o por fomites. T.  rubrum, T. mentagrophytes var intrerdigitalis, T. violacium, T. tonsurans y Epidermophytom floccosum. 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

- Tiña capitis:

Es una infección del cuero cabelludo y del pelo asociado se caracteriza por placas pseudoalopécicas únicas o múltiples por la presencia de pelos cortados a pocos milímetros de su nacimiento. La descamación del cuero cabelludo es causada por especies del género Microsporum y Trichophyton. El género Epidermophyton no se  ha relacionado con ella.

La incidencia es mayor en niños y prepúberes entre 4 – 14 años. Mas frecuentes M.canis y T. mentagrophytes.

En los adultos T. tonsurans  se asocia con alopecía cicatrizal.

La forma favica o favus (rara) T. schoenleinii es una infección crónica donde se desprende el cabello y hay desarrollo de alopecía cicatrizal, puede persistir en la edad adulta en la mujeres.

También están descriptos en la literatura hongos que afectan la porción extrafolicular del pelo Piedraia hortai y Trichoporum beigelii aunque no son encontrados habitualmente. 

- Tiña corporis:

Si la lesión es de bordes circunscriptos, inflamatorios, pruriginosa, descamativa con el centro de la lesión de aspecto normal se sugiere género Trichophyton (T. rubrum, T verrucosum), Microsporum (M. canis, M. gypseum)

Si tiene bordes indefinidos hipo o hiperpigmentados con descamación fina y localizada con frecuencia en tronco, cuello, y brazos el agente probable es la Malassezia spp. Además puede encontrarse como responsable de un cuadro de foliculitis (Acné).

Tinea imbricata: causada por el T. concentricum es una variante de la corporis. Se da con mayor frecuencia en lactantes y niños (Pacífico sur).

- Tiña pedis, Tinea manum:

La primera afecta los pies. Se transmite por contacto en duchas o vestuarios, vestidos y piscinas. La manum afecta las manos frecuentemente las palmas (generalmente unilateral) y la región interdigital. El agente más común es el T. rubrum.

Es conveniente diferenciar con el eccema, porque puede confundirse.

Tinea faciei. Las dematoficias de la cara son  producidas por T. rubrum.

Tinea de la barba. T. verrucosum

- Onicomicosis y tiña ungueal:

Se observa generalmente en pacientes con infecciones de los dedos de los pies  o de las zonas palmares adyacentes.

Los patrones de invasión de la placa ungueal son:

A) Distal y lateral subungueal donde la placa es invadida desde los bordes distal y lateral. En general hay un engrosamiento de la uña, la cual presenta color blanco, amarillo o marrón  Desde el borde libre de la uña puede llegar a una hiperqueratosis con separación de la lámina ungueal del lecho. El agente más frecuente es T. rubrum.

B) En la onicomicosis blanca superficial la placa es invadida desde la superficie superior, T. mentagrophytes.

C) La onicomicosis blanca proximal subungueal se observa en pacientes inmunosuprimidos y su desarrollo hace buscar una inmunosupresión.

D) La onicomicosis distrófica total, en general se presenta en pacientes de edad avanzada.

Hay que diferenciarla de la onicomicosis producida por Candida en la que hay un escaso engrosamiento de la placa ungueal y no hay pérdida de brillo. La infección en los pies es rara.

Cuando se sospecha una infección fungica ungueal debe confirmarse el diagnóstico  antes de iniciar el tratamiento. Esto es especialmente importante debido al alto costo de tratamiento, a su duración y a los posibles efectos colaterales. 

PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA LA TOMA DE MUESTRA

El diagnóstico de micosis superficiales  se realiza por la observación de hifas o esporos en el examen microscópico directo y por el cultivo. Para esto se requiere una adecuada toma de muestra y fundamentalmente indicar al paciente como debe prepararse.

Esto es importante porque permite reducir en lo posible la contaminación con microorganismos de la piel y evitar sustancias que dificulten la observación microscópica o que interfieran en el desarrollo de los hongos.

INDICACIONES

Suspender todo tratamiento antimicótico que esté utilizando, inclusive los de aplicación local y los remedios caseros durante un lapso no menor de 5 días antes de la toma de la muestra. 

TOMA DE MUESTRA DE PIEL Y/O PELOS

No se aplicará ninguna clase de pomadas, cremas, polvos o lociones 
El día del examen higienizar la zona afectada con agua y jabón neutro. 

TOMA DE MUESTRA EN UÑAS

No se deberán cortar las uñas, ni tampoco esmaltarlas. 
Será preciso cepillarlas con frecuencia con jabón. 
El día previo al examen realizar baños con agua y sal (una cucharada sopera de sal fina en 1 litro de gua hervida y entibiada). 
El día del examen higienizar la zona afectada con agua y jabón neutro. 
Si el examen es en los pies, se colocarán medias y zapatos cerrados, cuidando que no tengan estos de talco. 

Diagnóstico de laboratorio

La adecuada toma de la muestra es el paso más importante para poder llegar al diagnóstico micológico correcto.

Según el sitio de la infección se requiere pinzas, bisturíes, cindesmótomos, cinta adhesiva.

Luego las muestras se recolectan en una caja de Petri estéril o en portaobjetos estériles.

Procesamiento:

1) Examen microscópico en fresco con el agregado de hidróxido de potasio al 40 % para clarificar las escamas de piel o de uña o pelo.

En el caso de escamas de piel y en uñas en la dermatoficias se observan esporos de hongos, presencia de hifas hialinas ramificadas y tabicadas.

En los pelos se pueden observar la presencia de hifas dentro del tallo del pelos fragmentos de las mismas.

Si se observan levaduras junto con filamentos gruesos, cortos y sin ramificaciones sugiere ptiriasis versicolor causada por Malassezia spp. Debido a la dificultad de desarrollo de este agente (requiere medios con aceite) el cultivo no se realiza rutinariamente.

En las infecciones debidas a Candida se observan en las preparaciones elementos levaduriformes brotantes y pseudohifas. Generalmente se observan formas redondeadas de bordes refringentes lo que en la literatura se denomina mosaico fúngico.

2) El cultivo se realiza para observar las características macroscópicas de las colonias y los elementos de fructificación (macro y micro conidias) esenciales para la tipificación de las agentes etiológicos.

Los medio utilizados en nuestro laboratorio son: Agar miel de Sabouraud con el agregado de antibióticos, agar lactrimel, agar Avena Banana Leche, agar Papa Harina de Maíz. Se incuban a 25 C por 30 días.

Recordar que la recuperación de los dermatofitos en los cultivos es del 30 -50 %.

Determinaciones disponibles en el Instituto de Análisis Fares Taie

Bibliografía: 

• María R. M. Iglesia de Elías Costa. Diagnóstico Micológico. Curso de Microbiología Clínica. Asociación Argentina de Microbiología. Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Entre Ríos. Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas. Universidad Nacional del Litoral. Módulo 6.
• Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas. Editorial Panamericana, 4ª Edición; Madrid, España. Año 1997.
• Isenberg H.D., Essential procedures for clinical microbiology. 1998. American Society for Microbiology. Library of Congress.  ASM, Press.
• Koneman Roberts. Micología. Práctica de laboratorio. Editorial Panamericana, 3ª Edición, 1987.
• Tietz N. W.  Clinical Guide to Laboratory test. Edited by W.B. Saunders Company, third edition, United States of America ,1995.