Autor: Dr. Carlos García-Irigoyen
Archivos de Medicina General de México Año 1 - Número I - Enero/Marzo 2012

La hematuria macroscópica es motivo de consulta relativamente frecuente y corresponde aproximadamente de 4 a 20% de la consulta urológica, del cual 35% puede tener patologías graves como cáncer de vejiga, riñón o próstata. La elevada presencia de la hematuria obliga al médico general y al urólogo a agotar los recursos para precisar el diagnóstico etiológico. La hematuria macroscópica, dijimos, es la presencia de sangre durante la micción. La hematuria microscópica se define cuando se encuentran dos o más eritrocitos por campo en por lo menos dos exámenes del sedimento urinario.

Es un signo de alerta tanto para el paciente como para el médico, ya que es indicio de enfermedad que puede ir desde una simple infección hasta una neoplasia maligna. La distinción entre una hematuria del tracto urinario y una hematuria debida a una enfermedad renal difusa es muy importante y necesaria, con el propósito de definir el enfoque terapéutico. Ciertas características clínicas y microbiológicas permiten diferenciarlas: por ejemplo, la hematuria del aparato urinario debe ser lo suficientemente profusa para producir un cambio en la coloración de la orina, mientras que el examen microscópico revela la presencia de eritrocitos con mínimos cambios morfológicos. En cambio, la hematuria que compromete al glomérulo casi siempre se acompaña de cilindros hemáticos y los eritrocitos exhiben una notoria distorsión en su forma, como se observa en los crenocitos. La proteinuria puede acompañar una hematuria de origen local si ésta es severa, pero siempre se detecta en la hematuria secundaria a enfermedad difusa renal. 

Evaluación clínica, diagnóstica, etiológica y clínica 

Antecedentes heredo-familiares. Una historia familiar de enfermedad renal y sordera, a veces con alteraciones oculares (cataratas, queratocono) orientan al síndrome de Alport (glomerulopatía). Familiares del paciente en primero o segundo grado que tengan tendencia a las hemorragias orientan a una coagulopatía con afectación renal. 

La poliquistosis familiar no es infrecuente en los padres, hermanos o abuelos, lo mismo en la enfermedad de Von Recklinghausen que se puede acompañar de cáncer renal. La ingestión de algunos medicamentos puede causar hematuria y debe ser investigada, especialmente analgésicos y anticoagulantes. Los azocolorantes dan color naranja de diversa intensidad en la orina, según la dosis prescrita al enfermo, y no debe ser confundida con sangrado. El tabaquismo y los manejadores de anilinas (curtidores) son sujetos de alto riesgo para el cáncer de urotelio (tumores papilares de riñón o vejiga). 

En la niñez son más frecuentes las glomérulopatias, nefritis, pielonefritis y las anomalías congénitas. En la edad adulta lo son las litiasis, pielonefritis, traumatismos y no se debe olvidar a la tuberculosis como causa probable y que en las mujeres con síndrome inflamatorio de vías urinarias bajas no es infrecuente este síntoma. Después de los 50 años predominan el cáncer de riñón y vejiga y la patología prostática (adenoma y carcinoma). Asimismo, es frecuente observar litiasis e infecciones urinarias.2 

Síntomas acompañantes 

La hematuria macroscópica, total, asintomática, con o sin coágulos, periódica o continua en el adulto, obliga a descartar, siempre, alguna neoplasia de aparato urinario. Algunos síntomas son orientadores: por ejemplo, un cólico renal seguido de hematuria orienta a litiasis, pero si en este contexto se eliminan coágulos alargados, se debe de pensar en enfermedad neoplásica renal (cáncer). Si además de la hematuria hay fiebre y lumbalgia sin dolor tipo cólico renal, puede tratarse de pielonefritis aguda, y si a esta sintomatología se agrega anuria y eliminación de tejidos en un diabético, debemos pensar en papilitis renal necrotizante. Un dolor hipogástrico que irradia al pene, con obstrucciones del chorro urinario con tenesmo acompañando a la hematuria, orienta a litiasis vesical.
 
Si es hematuria inicialmente asintomática, indolora o se acompaña progresivamente de síntomas urinarios bajos como urgencia, nicturia, polaquiuria y disuria hace sospechar patología prostática. Las disminuciones del calibre urinario con pérdida de la fuerza del mismo pueden sugerir estenosis uretral. El antecedente de una arritmia cardíaca (fibrilación auricular) con hematuria, con o sin dolor lumbar, induce a sospechar embolia renal. La hematuria posoperatoria de problemas prostáticos no es infrecuente, habitualmente en el posoperatorio inmediato e infrecuentemente en el periodo tardío. 

Examen físico 

Se debe efectuar un examen físico integral y no sólo del aparato urinario, pues algunos signos extraurinarios pueden aportar elementos valiosos para el diagnóstico. Así, tendremos que en un paciente con púrpura y antecedentes de otros sangrados (epistaxis, gingivorragias, enterorragia o melena), se puede pensar en una diátesis hemorrágica, espontánea o inducida por anticoagulantes (antecedentes de recibir dicumarínicos, heparina, etcétera). Si existe artritis o artralgias, con diarrea sanguinolenta y cólicos abdominales después de un cuadro respiratorio alto, se puede sospechar púrpura anafilactoide de Enoch-Schónlein. Si el paciente tiene, además de hematuria, edema e hipertensión arterial, cabe pensar en un síndrome nefrítico agudo o subagudo, y si hay signos de insuficiencia cardíaca con anorexia, náuseas o vómitos y mal estado general, pudiera tratarse de una glomerulopatía crónica con insuficiencia renal terminal. En un paciente femenino, hematúrico, micro o macroscópico, con artritis, fiebre y eritema malar en alas de mariposa se debe de pensar en lupus eritematoso sistémico. La palpación de los puntos lumbocostales habitualmente no es dolorosa. Si ésta lo fuera puede sugerir, en presencia de fiebre y otros síntomas urinarios, procesos inflamatorios o infecciones renales. Es obligado descartar patología osteomuscular de columna. En el examen del aparato urinario se palparán las regiones lumbares bimanualmente. 

Normalmente, los riñones no se palpan excepto en el recién nacido o en los lactantes y eventualmente cuando el riñón es ptósico. En caso de existir nefromegalia indolora, de consistencia aumentada, unilateral, puede orientar a un cáncer renal; si es bilateral y renitente sugiere hidronefrosis o poliquistosis renal. Si es dolorosa, unilateral y precedida por un cólico nefrítico puede corresponder a hidronefrosis litiásica. La puño-percusión positiva puede orientar a infección, litiasis, tuberculosis o infarto renal. La palpación y percusión del hipogastrio nos aportará datos sobre patología vesical y/o retención aguda de orina. No debe olvidarse que el tacto rectal nos orientará acerca del estado que guarda la próstata y no debe ser diferido.
 
Cuando la hematuria se asocia con dolor lumbar, disuria, urgencia urinaria, polaquiuria, nicturia y malestar suprapúbico, el origen probable del sangrado debe investigarse en el tracto urinario inferior. Si la hematuria se detecta al inicio o al final de la micción, uretra y vejiga pueden estar comprometidas. La hematuria asociada con dolor renal tipo cólico se debe, con mucha probabilidad, a nefrolitiasis o litiasis ureteral. 

Si se trata de hematuria total asintomática, periódica, con coágulos, en un adulto mayor de 40 años, con o sin presencia de masa lumbar, puede tratarse de un tumor renal maligno. Debe recordarse que el ejercicio puede ocasionar hematuria microscópica transitoria. Se debe practicar historia clínica completa y en la exploración no se debe de olvidar la toma de la tensión arterial, la exploración de abdomen investigando tumoraciones o la presencia de globo vesical. En regiones lumbares se investigará dolor costolumbar, dolor a la percusión o la presencia de tumoraciones. En el varón debe practicarse tacto rectal para conocer las características de la próstata y los genitales. En la mujer no debe prescindirse de la realización del tacto vaginal. Las enfermedades renales pueden ser del parénquima renal, intersticio y vasos sanguíneos o de los conductos excretores del riñón (cálices y pelvis renal) o del espacio perirrenal.
 
Entre las enfermedades del parénquima renal están las glomerulopatías, en sus variedades primarias y secundarias a enfermedades sistémicas ( colagenosis, vasculitis) y el carcinoma renal. Como enfermedades del intersticio y de los túbulos: pielonefritis, nefritis intersticial por analgésicos. Causas vasculares: infarto renal por trombosis de vena o arteria renal. Patología de los cálices y pelvis renal: litiasis, carcinoma. La tuberculosis renal afecta el intersticio y los túbulos renales por un lado, y los cálices y pelvis o uréter y vejiga en su evolución. 

Exámenes de laboratorio 

El examen con cinta reactiva, que cambia de color como resultado de la oxidación de ortotoluidina inducida por el peróxido, es orientador y fácil de realizar en el consultorio, sin embargo, no es específico para la detección de hematuria, ya que puede resultar positiva en pacientes con hemoglobinuria o mioglobinuria, por lo que los resultados positivos deben confirmarse mediante estudio microscópico del sedimento urinario. Algunos alimentos y medicamentos (como fenazopiridina) pueden modificar el color de la orina, pero en este caso la prueba de la cinta y el examen microscópico son negativos.3 

El análisis completo de orina es fundamental, primero para corroborar la hematuria, especialmente si es microscópica, y descartar pigmentaciones por elementos diferentes a la sangre. Los datos del análisis de orina que corroboran una hematuria son la reacción positiva para hemoglobina en el examen químico y el hallazgo de hematíes en el sedimento, ya sea aislados, agrupados, o bien, formando cilindros. Recordar que en la hematuria microscópica, en el análisis de orina se considera que hay hematuria cuando se cuentan más de dos eritrocitos por campo microscópico a 40 aumentos, o bien, cuando en el recuento de Addis con orina de 12 horas se encuentran más de 500,000 elementos por ml. Cuando el origen de la hematuria es renal, especialmente en presencia de enfermedades glomerulares o tubulares no destructivas, los hematíes aparecen deformes, rotos, a veces con aspecto espiculado o de pera (hematíes dismórficos) y forman cilindros con hematíes identificables (cilindros eritrocíticos), o bien, sin identificar eritrocitos pero teñidos con hemoglobina (cilindros hemoglobínicos). En las enfermedades destructivas del riñón (carcinoma, necrosis papilar, etcétera) y en las hemorragias por debajo del riñón no hay cilindros ni hematíes dismórficos. 

El hallazgo de otras anormalidades de la orina son de ayuda. Por ejemplo, la existencia de neutrófilos conservados o en degeneración o necrosis (piocitos) orientan a una pielonefritis, cistitis, prostatouretritis o tuberculosis. Si además de neutrófilos hay linfocitos se debe de pensar en una nefritis intersticial no bacteriana. En caso de presentarse abundantes cristales en el sedimento, se puede pensar en una litiasis urinaria. Si además de la hematuria hay proteinuria mayor de 1 gr por día y cilindruria, se debe pensar en glomerulonefritis. Si hay sospecha de cáncer de uréter o vejiga, la tinción del sedimento con el método de Papanicolau puede encontrar células anaplásicas. 

A lo anterior, se debe agregar: urocultivo, química sanguínea fundamentalmente con determinación de urea, creatinina y ácido úrico; glucosa, colesterol, electrolitos, recuento de Addis, proteinuria de 24 horas, estudios inmunológicos en la sangre, y los que sean razonablemente necesarios para el diagnóstico correcto. La biometría hemática con recuento y morfología plaquetaria, pruebas de coagulación, anticuerpos antinucleares, pruebas de función hepática y crioglobulinas y otros cuando sean necesarios. 

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