Introducción

La insuficiencia hepática aguda es una enfermedad rara, pero potencialmente mortal. Su incidencia es de menos de 10 casos por millón de personas por año en los países desarrollados. Es más frecuente en personas previamente sanas en la tercera década de la vida. Debido a su escasa frecuencia, además de su gravedad y heterogeneidad, los datos para orientar su tratamiento son limitados. No obstante, las tasas de supervivencia aumentaron notablemente en los últimos años debido a los adelantos en los cuidados intensivos y al trasplante hepático de urgencia.

Definición y manifestaciones clínicas

El término original “insuficiencia hepática fulminante” definida como “daño hepático grave, que puede ser reversible y con aparición de encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas del comienzo de los primeros síntomas en ausencia de enfermedad hepática preexistente,” sigue siendo pertinente en la actualidad.

Definiciones más modernas cuantifican el intervalo entre el comienzo de los síntomas y la aparición de la encefalopatía. Este intervalo brinda indicios de la causa de la enfermedad, las complicaciones probables y el pronóstico.

En los casos hiperagudos, este intervalo es de una semana o menos y la causa suele ser una reacción adversa al paracetamol o una infección viral. Los casos con evolución más lenta o subaguda con frecuencia se producen por lesión hepática idiosincrásica inducida por fármacos, o son de causa indeterminada. A pesar de que estos pacientes sufren coagulopatía y encefalopatía menos pronunciada, la evolución es peor que la de aquéllos con comienzo más rápido de la enfermedad.

Los signos y síntomas más frecuentes son:

• Hígado: Pérdida de la función metabólica, con disminución de: Gluconeogénesis  (hipoglucemia), depuración de lactato (acidosis láctica), depuración de amoníaco (hiperamoniemia), capacidad de síntesis (coagulopatía)
• Pulmones: Daño pulmonar agudo y síndrome de dificultad respiratoria aguda
• Médula ósea: Supresión frecuente, especialmente en enfermedades virales y seronegativas
• Leucocitos: Alteración funcional, con inmunoparesia que contribuye al alto riesgo de sepsis
• Cerebro: Encefalopatía hepatica, edema cerebral e hipertensión endocraneal
• Corazón: Alto gasto cardíaco y frecuente daño miocárdico subclínico
• Suprarrenal: Producción insuficiente de glucocorticoides, que contribuye a la hipotensión
• Hipertensión portal: Puede ser importante en la enfermedad subaguda y ser confundida con hepatopatía crónica
• Respuesta inflamatoria sistémica: Gran gasto energético o velocidad del catabolismo
• Riñón: Disfunción o insuficiencia frecuente
• Páncreas: Pancreatitis, especialmente en la insuficiencia hepática relacionada con el paracetamol

Causas

La insuficiencia hepática aguda es mucho más frecuente en los países subdesarrollados, donde las infecciones virales (hepatitis A, B y E) son las causas predominantes. Las medidas de salud pública (e.g., vacunación y mejores condiciones de higiene) son uno de los factores responsables de la menor incidencia de estas infecciones en los países desarrollados.

Virus

La hepatitis A y E son probablemente responsables de la mayoría de los casos de insuficiencia hepática aguda, con tasas de muerte > 50% en los países subdesarrollados. La insuficiencia hepática aguda también se puede producir tras la hepatitis B.

Los pacientes con reactivación de infección subclínica por hepatitis B previamente estable, sin hepatopatía crónica establecida, tienen escasa supervivencia. Esta situación es más frecuente en pacientes con inmunosupresión inducida por la quimioterapia contra el cáncer.

La identificación de los pacientes en riesgo y la profilaxis antiviral antes de iniciar la quimioterapia, la inmunoterapia o el tratamiento con glucocorticoides, son eficaces para la prevención. Otras causas virales raras de insuficiencia hepática aguda son el virus del herpes simple, el citomegalovirus, el virus de Epstein–Barr y los parvovirus.

Daño hepático inducido por fármacos

El daño hepático inducido por fármacos es responsable de aproximadamente el 50% de los casos de insuficiencia hepática aguda en los EEUU. Puede depender de la dosis, como sucede con el paracetamol, o ser idiosincrásica, impredecible y probablemente independiente de la dosis.

El riesgo de muerte por insuficiencia hepática aguda es mayor con el consumo de grandes dosis de paracetamol durante días que con una dosis única alta. Los pacientes desnutridos y los alcohólicos tienen mayor riesgo.

Otras causas

El daño hepatocelular isquémico agudo o hepatitis hipóxica se puede producir en pacientes graves con insuficiencia cardíaca, circulatoria o respiratoria aguda. Más que intervenciones dirigidas al daño hepático este trastorno necesita tratamiento de apoyo cardiorrespiratorio.

El pronóstico depende de la causa de la hipoxia hepática y de la gravedad del daño hepático. Drogas como la MDMA (3,4-metilenedioxi-N-metilanfetamina, también llamada éxtasis) o la cocaína pueden causar daño hepático similar.

Otras causas de insuficiencia hepática aguda son la infiltración neoplásica, el síndrome de Budd–Chiari agudo, la insolación, la ingesta de hongos y enfermedades metabólicas como la enfermedad de Wilson. La insuficiencia hepática aguda que se produce durante el embarazo exige la derivación a un centro con cuidados intensivos neonatales y donde se pueda efectuar el tratamiento intensivo de la enfermedad hepática materna.

En muchos casos la causa de la insuficiencia hepática aguda no se puede descubrir. Estos casos suelen tener un curso subagudo y las tasas de supervivencia sin trasplante son bajas.

Complicaciones

Disfunción cardiorrespiratoria

La disfunción circulatoria y la hipotensión son frecuentes en pacientes con insuficiencia hepática aguda y son de origen multifactorial. El enfoque del apoyo cardiovascular en estos pacientes es similar al empleado en pacientes con otras enfermedades graves y se centra en la reposición rápida de la volemia, la perfusión sistémica y el suministro de oxígeno. Para pacientes que continúan con hipotensión a pesar del tratamiento, la norepinefrina es el vasopresor preferido, con vasopresina complementaria o sin ella. Se debe evaluar la función miocárdica mediante ecocardiografía, ya que el deterioro de la función cardíaca puede producir hepatitis hipóxica.

La disfunción respiratoria no es frecuente al inicio de la insuficiencia hepática aguda y es más común después, durante la fase de regeneración hepática o asociada con la sepsis intrahospitalaria. Los objetivos de los cuidados respiratorios son similares a los de otras enfermedades graves.

Trastornos neurológicos

El objetivo del tratamiento es prevenir la aparición de encefalopatía, limitar su gravedad cuando ésta se produce y reducir el riesgo de edema cerebral. La hipertensión endocraneal por edema cerebral intenso es una complicación temida y una de las principales causas de muerte en pacientes con insuficiencia hepática aguda.

La patogenia de la encefalopatía y el edema cerebral no se conocen totalmente; hay evidencia de que intervienen la inflamación sistémica y local y las neurotoxinas circulantes, especialmente el amoníaco. La encefalopatía puede ser precipitada por la infección y se puede producir en pacientes con hipotensión arterial y vasodilatación.

Mediadores inflamatorios la pueden desencadenar o empeorar a través de la alteración de la permeabilidad endotelial cerebral a las neurotoxinas o la iniciación de respuestas inflamatorias y alteración del flujo sanguíneo cerebral.

En la insuficiencia hepática se altera la transformación del amoníaco en urea y aumentan.las concentraciones de amoníaco circulante El riesgo de hipertensión endocraneal es máximo cuando las cifras de amoníaco son de 255 - 340 μg/decilitro. El amoníaco aumenta la osmolaridad intracelular a través de su metabolismo cerebral a glutamina e induce cambios en la síntesis y la liberación de neurotransmisores y en la función mitocondrial.

Esto produce alteración de la función cerebral y edema. El aumento del amoníaco es tan rápido que los mecanismos osmóticos compensatorios son ineficaces en los casos de insuficiencia hepática aguda.

El tratamiento neurológico se centra en la prevención de la infección, el mantenimiento de perfusión cerebral estable y el control del amoníaco circulante.

En pacientes con encefalopatía, el tratamiento se centra en reducir al mínimo el riesgo de hipertensión endocraneal mediante el descenso de la captación y el metabolismo del amoníaco cerebral a través de la sedación y la osmoterapia profiláctica. En un estudio aleatorizado, controlado, con pacientes con encefalopatía de alto grado, el tratamiento con solución salina hipertónica intravenosa retardó el inicio de la hipertensión endocraneal.

La hipotermia afecta múltiples procesos que participan en el desarrollo del edema cerebral; al enlentecer el metabolismo corporal, baja la producción sistémica de amoníaco y su captación y metabolismo cerebral, además de tener efectos estabilizadores hemodinámicos y disminuir el flujo sanguíneo cerebral. Un enfoque pragmático del manejo de la temperatura es evitar la fiebre y mantener una temperatura central de 35 - 36°C.

La presión endocraneal sólo se monitorea en pacientes con signos clínicos o evidencia de hipertensión endocraneal que progresa. Otros indicadores de aumento del riesgo son el amoníaco arterial >200 μmol por litro o una cifra sostenida de por lo menos 150 μmol por litro a pesar del tratamiento, edad de 35 años o menos e insuficiencia renal o cardiovascular concomitante.

Los aumentos sostenidos de la presión endocraneal se tratan con un bolo intravenoso de solución salina hipertónica (20 ml de cloruro de sodio al 30% o 200 ml cloruro de sodio al 3%, manteniendo el sodio plasmático <150 mmol por litro) o manitol (2 ml de solución al 20% por kilo de peso corporal, manteniendo la osmolaridad plasmática <320 mOsm por litro). La hipotermia a 32 - 34°C se puede emplear en pacientes con casos resistentes, así como un bolo de indometacina intravenosa (0,5 mg por kilo) cuando hay también hiperemia cerebral.

Disfunción renal

Más del 50% de los pacientes con insuficiencia hepática aguda pueden sufrir disfunción renal. Es más frecuente en los ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática aguda inducida por paracetamol.

Se puede emplear el tratamiento de reemplazo renal para controlar la hiperamoniemia y otros trastornos bioquímicos y del equilibrio ácido base.

Autores: Dres.Bernal W, Wendon J | N Engl J Med 2013;369:2525-34.

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