Rol del Laboratorio y el alcance de las distintas pruebas

En la actualidad, la utilidad principal de los marcadores serológicos  es “ayudar a la selección previa de aquellos pacientes con una alta posibilidad de padecer una EC”  para ello debemos conocer él o los  marcadores más idóneos, de manera de asegurar el diagnóstico.

Los mismos se realizan en pacientes en los que se sospecha EC, ya sea por las manifestaciones clínicas que presentan o porque pertenecen a algún grupo de riesgo, y sus resultados permiten decidir a cuáles se les realizará la biopsia intestinal  para confirmar o descartar el diagnóstico, mientras que en niños se usan criterios diagnósticos diferentes. Estas pruebas también se emplean para el monitoreo  de la dieta libre de gluten (DLG)  y el control de transgresiones.

Recientemente la ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition)  ha publicado la guía de diagnostico de enfermedad celiaca en niños y adolescentes. Primeramente ha redefinido la enfermedad: «La EC es una enfermedad sistémica inmunomediada, provocada por el gluten y las  prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles, y se caracteriza por la presencia de una combinación variable de: manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía».

Con esta nueva definición, la lesión histológica ha dejado de ser el «patrón oro» del diagnóstico en niños y adolescentes. Esta guía posibilita, por primera vez, evitar la biopsia intestinal en algunas situaciones concretas, procedimiento que era absolutamente necesario para confirmar el diagnóstico.

Los tests de laboratorio más específicos utilizados en la evaluación de la EC son la determinación en sangre de los anticuerpos antitransglutaminasa (anti-TG2)  y de los  antiendomisio (Ac-EMA) de clase IgA. Los anticuerpos antipéptidos deamidados de gliadina (anti-DGP) son útiles en niños menores de los 2 años de edad y en aquellos casos dudosos.

A la hora de interpretar los resultados de la serología se deberán tener en cuenta los niveles de la IgA sérica, el consumo de gluten, la edad del paciente , el uso de inmunosupresores y la existencia de patologías asociadas.

El déficit de IgA se asocia entre un 10 a 20 % a los pacientes celiacos, esto lleva a un aumento de falsos negativos, ya que los anticuerpos que se miden son de esa clase. Por esta razón, siempre se debe solicitar dosaje de IgA sérica total cuando se solicitan los anticuerpos para detectar EC. Si el paciente presenta deficiencia selectiva de IgA (menos de 5 mg /dl) o valores inferior a 20 mg/dl,  se deberán medir los de clase IgG.

La serología y la biopsia se deben realizar con el paciente  consumiendo gluten, para evitar resultados falsos negativos de las mismas.

Asimismo se deberá indagar al paciente si presenta otras enfermedades como hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, enfermedad inflamatoria intestinal, Síndrome Sjögren, ya que  podrían llegar a dar falsos positivos en las determinaciones de anticuerpos.

Anticuerpos Antigliadina (AGA)

En un principio se pensó que éstos eran responsables de la lesión intestinal de la EC pero el hecho que estos anticuerpos se encuentran también presentes en otras patologías gastrointestinales y en individuos sanos (sobre todo en ancianos), no permite atribuirle un papel primario en el desarrollo de la enfermedad. Su presencia en sangre indica que el paciente es sensible a la gliadina pero no necesariamente indica una enteropatía. Se hallan presentes en la sensibilidad al gluten, ataxia por gluten, enfermedad de Crohn, intolerancias alimentarias y en enfermedades no gastrointestinales como eccema atópico, síndrome de Sjögren, artritis reumatoidea, etc. dando falsos positivos (sobre todo los AGA  de clase IgG).

La determinación de los  AGA ya no está recomendada  de forma rutina, debido a la menor sensibilidad y especificidad. Se estaría reflotando su uso, en patologías relacionadas al gluten como sensibilidad al gluten, ataxia por gluten donde se encontrarían elevados estos anticuerpos.

Anticuerpos Antitransglutaminasa (Ac anti tTGh)

La transglutaminasa tisular (TGt) es una enzima de expresión ubicua que se libera tras un daño tisular. Los anticuerpos antitransglutaminasa (Ac anti tTGh) se los determina mediante  técnica de ELISA, en la actualidad se recomienda el ELISA de segunda generación (donde la transglutaminasa pegada es recombinante humana).

La sensibilidad (100% vs 97.8%) y especificidad (90% vs 97%) de la Ac anti tTGh es similar en niños que adultos. Se deberían realizar determinaciones seriadas antes de descartar el diagnostico debido a sus posibles  fluctuaciones.

Los falsos positivos de los  Ac anti tTGh aparecen en enfermedades hepáticas crónicas, enfermedades renales, gamapatia monoclonales, enfermedades autoinmunes, por lo que todo resultado positivo de estos anticuerpos deberán confirmarse realizando anticuerpos anti endomisio.

La concordancia ente estos anticuerpos y la biopsia intestinal es excelente.

El valor predictivo positivo (VPP) de los mismos es probablemente más bajo que el publicado cuando estos tests son utilizados en el cribado de población general o práctica clínica habitual.

Es de destacar que en este escenario de práctica clínica habitual, el VPP de los Ac anti tTGh sérica fue tan solo de 28,6%, mucho más bajo que  lo descripto. La pauta actual consiste en valorar, en primer lugar, los Ac IgA anti tTGh por su alta sensibilidad, confirmando los resultados positivos con una segunda muestra donde se determinara los Ac IgA EMA, con IgA sérica normal.

La concordancia entre  Ac EMA y Ac anti tTGh no es total, por lo que puede haber antiendomisio negativo con anticuerpos antitransglutaminasa negativos y viceversa.

Anticuerpos Antiendomisio (EMA)

Se determinan  por inmunofluorescencia indirecta (IFI) en  la porción distal del esófago de mono. Estos EMA van dirigidos a la sustancia interfibrilar del músculo liso (endomisio). El antígeno diana se ha identificado como transglutaminasa tisular (transglutaminasa 2).

El resultado se informa como positivo o negativo, ya que incluso bajos títulos son específicos para EC. Se relacionan estrechamente con el daño de la mucosa intestinal,  por lo cual su sensibilidad es menor en aquellos pacientes cuya lesión intestinal es de menor gravedad.

Sus resultados tienen bastante paralelismo con la intensidad de las lesiones vellositarias y la extensión de la enfermedad.

La determinación de  EMA  es  moderadamente sensible (alrededor de 80%) y altamente específica (con cerca de 100% especificidad)  para EC.

• En conjunción con los Ac anti tTGh la probabilidad de “ser celiaco” y tener ambos anticuerpos negativos es aproximadamente del 5 al 7%.
• Tener  ANTITRANSGLUTAMINASA  positivo y anti ENDOMISIO  negativo: 6%
• Tener  ANTITRANSGLUTAMINASA negativo y anti ENDOMISIO positivo: 1-2 %

Anticuerpos Anti Péptidos Deaminados de Gliadina (DGP)

Se valoran mediante la técnica ELISA, con una sensibilidad mayor que la de los  Ac EMA, y una especificidad similar a los Ac anti tTGh. Los DGP  IgG son  altamente sensibles y específicos  para orientar al diagnóstico de EC y para los casos de alta sospecha clínica y anti tTGh negativos. Así  son más presuntivos  los de clase IgG que los de clase IgA.

Los DGP (IgG + IgA) son de utilidad en niños menores de 2 años, los cuales pueden tener Ac anti tTGh negativos y EMA negativos.

Las pruebas serológicas son bastante menos sensibles en personas celíacas adultas. Existen nuevos kits de laboratorio de mayor sensibilidad  que detectan conjuntamente anti tTGh y anti DGP de isotipos  IgG + IgA brindando una mayor performance.

HLADQ2 Y  DQ8

El estudio del HLA DQ2 o el DQ8 es útil para excluir la EC sobre todo si están ausentes, por su alto valor predicativo negativo.

Las nuevas guías de la ESPGHAN recomiendan su uso dentro del algoritmo diagnostico de adolescentes y niños.

Estos tests son útiles en casos dudosos para dar fuerza al diagnóstico y en pacientes asintomáticos pertenecientes a grupos de riesgo para seleccionar aquellos en los que es preciso realizar otras pruebas diagnósticas.

Serología en la Dieta Libre de GLuten (DLG) y transgresiones

Tras el cese del consumo de gluten, se pone en marcha un proceso regenerativo de la mucosa intestinal  y se  normaliza la respuesta inmunológica, lo que se traduce en una disminución progresiva de los anticuerpos.

La velocidad de desaparición de estos anticuerpos es variable, no dependiendo del nivel de respuesta inicial ni de la edad del paciente.

Los Ac anti tTGh  parecen negativizarse ante que los EMA, por lo cual son de utilidad en el monitoreo  de la DLG, especialmente en niño.

Los AGA-IgG permanecen elevados en suero tras 9-12 meses de DLG mientras que los AGA-IgA se negativizan entre los 3 y 6 de la misma.

Por ellos estos marcadores son de utilidad en el monitoreo del tratamiento dietético y en transgresiones mínimas pueden - aunque no en todos los casos - ser detectadas mediante una elevación de AGA IgA y DGP IgA y en menor medida a través de los EMA y Ac anti tTGh.  Los EMA tardan más tiempo en normalizarse que los AGA-IgA probablemente porque su aumento está en relación con la integridad de la mucosa intestinal. Desaparecen antes de los doce meses del tratamiento dietético.

Excepcionalmente pueden encontrarse títulos positivos luego de  doce meses de cumplimiento dietético, lo que podría indicar una persistencia del proceso inflamatorio intestinal.

Biopsia Intestinal

Las alteraciones de la arquitectura intestinal que encontramos en la EC pueden variar entre distintos grados y no son específicas para esta enfermedad, ya que pueden ser encontradas en otras enteropatías. Las lesiones tienen un carácter parcheado y en algunos pacientes solo aparecen en el bulbo duodenal por ello las nuevas guías recomiendan la realización de biopsias múltiples, al menos 5 y una de ellas en bulbo, durante la realización de una endoscopia digestiva alta. Es muy importante tener en cuenta la orientación de la muestra y las características de las vellosidades. La valoración histológica deberá realizarse de acuerdo con los criterios de Marsh-Oberhuber.

Además existen recomendaciones sobre el enfoque diagnóstico de algunos subgrupos específicos de pacientes. En aquellos con serología específica de EC negativa pero con síntomas severos y fuerte sospecha de EC se debe realizar un HLA y biopsias intestinales.

• Si la histología pone de manifiesto una enteropatía, pero el HLA DQ2 o el DQ8 no están presentes, el diagnóstico de EC es muy poco probable.
• En los pacientes con síntomas sugestivos de EC y con altos títulos de anticuerpos  Ac anti tTGh (> 10 veces el valor normal) se puede evitar la biopsia intestinal si el HLA y los EMA, realizados en una muestra diferente, son positivos.
• En los pacientes que porten el  HLA DQ2 o DQ8 se deberá realizar una serología específica de EC y, si es positiva, se realizará una endoscopia con biopsias intestinales para poder establecer el diagnóstico definitivo.

Autor: Dra. Patricia Gentili - Jefa Área Inmunología Fares Taie Instituto de Análisis

• Especialista en Inmunología Clínica
  

Contacto: inmunologia@farestaie.com.ar

Para acceder a la primera parte:

• Actualización sobre Enfermedad Celíaca (Parte I)