A nivel mundial, se estima que más de 1.000 millones de adultos son hipertensos, que esta cifra se proyecta que suba a 1.500 millones para el 2025, y que la hipertensión causa más de 9 millones de muertes al año (1,2). Debido a su alta prevalencia, morbilidad y mortalidad, se han recomendado diferentes enfoques para reducir la presión arterial y para disminuir la enfermedad cardiovascular. Entre estas estrategias, la reducción de la ingesta de sodio y, en menor medida, el aumento del potasio en la dieta, se han incluido en muchas directrices para el tratamiento de la hipertensión y la prevención de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, estudios recientes han planteado preguntas sobre los posibles efectos adversos en el estado de salud-enfermedad asociados a la ingesta baja de sodio, incluyendo enfermedades cardiovasculares y muerte (3).

En respuesta a la controversia acerca de los efectos sobre la salud de la baja ingesta de sodio, el Instituto de Medicina de Washington, convocó a un comité de expertos para evaluar la evidencia disponible de la relación entre el sodio y el estado de salud-enfermedad (4,5). El comité concluyó que la mayor evidencia apoya una relación positiva entre la ingesta alta de sodio y el riesgo de enfermedad cardiovascular, pero que los resultados de los estudios de salud no fueron suficientes para concluir si la ingesta baja de sodio [< 2,3 g por día (100 meq/día) o < 1.5 g por día (65 meq/día), como se recomienda en la guía actual de Estados Unidos (6,7)] se asocia con una leve reducción o un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en la población general.

El comité encontró pruebas limitadas de que la baja ingesta de sal pueda estar asociada con efectos adversos para la salud en algunos subgrupos, incluidos algunos pacientes con insuficiencia cardíaca u otras formas de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica o diabetes. Los resultados de tres estudios, publicados en el número 371 de la Revista N Engl J Med, se apoyan sobre este asunto. El estudio de Epidemiología Prospectiva Urbana y Rural (PURE) proporciona nueva evidencia sobre la asociación entre la ingesta de sodio y potasio calculada a partir de muestras de orina de la mañana, la tensión arterial, eventos cardiovasculares mayores y muerte (8,9). El procedimiento para estimar la excreción de electrolitos en orina fue validado utilizando datos de 11 países (10). El estudio PURE incluyó a más de 100.000 adultos de la población general de 17 países con desarrollo económico variado y con un estilo de vida urbano.

Aproximadamente el 90% de los participantes tenía nivel de excreción de sodio alta (> 5,99 g por día, 260 meq/por día) o moderada (3,00-5,99 g por día; 130-260 meq/día); aproximadamente el 10% excretaba menos de 3,00 g por día, y sólo el 4% tuvo una excreción de sodio en los márgenes correspondientes a las directrices actuales para la ingesta de sodio (2,3 ó 1,5 g por día). A través de este amplio rango de poblaciones, la relación entre la excreción de sodio y la presión arterial fue positiva pero no uniforme, era fuerte en los participantes con una excreción de sodio alta, modesta en aquellos en que el rango de excreción fue moderada, y no significativa en aquellos con una excreción de sodio baja. Los autores llegaron a la conclusión con estos resultados, de que una proporción muy pequeña de la población mundial consume una dieta baja en sodio y que la ingesta de sodio no está relacionado con la tensión arterial en estas personas, poniendo en duda la utilidad de la reducción de sodio en la dieta, como estrategia para la
reducción de la presión arterial. También hubo una interacción entre la excreción de sodio y la excreción de potasio: la excreción de sodio alta fue más fuertemente asociada con el aumento de la presión arterial en las personas con la excreción de potasio baja. Los autores sugirieron que el enfoque alternativo de recomendar dietas ricas en potasio, puede lograr mayores beneficios para la salud, incluida la reducción de la presión
arterial, que la reducción agresiva de sodio solamente. Después de una media de 3,7 años de seguimiento, se observaron eventos cardiovasculares y de muerte en 3317 participantes (3,3%). En comparación con los que tenían un nivel moderado de excreción de sodio, los que mostraron un nivel de excreción de sodio mayor o menor, tenían un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Los autores trataron de interpretar las discrepancias o invertir la causalidad como explicación de sus resultados al mostrar que los participantes con un bajo nivel de excreción de sodio tenían una puntuación media de riesgo modificable INTERHEART (estudio global de 9 factores de riesgo para infarto de miocardio) similar con una mayor ingesta de frutas y verduras, en comparación con aquellos con un moderado nivel de excreción de sodio, y que más del 90% de la cohorte, estaba libre de enfermedad cardiovascular preexistente. Los hallazgos no fueron alterados por la exclusión de las participantes con enfermedad cardiovascular previa, cáncer, o el uso de medicación para la presión arterial, por la exclusión de eventos cardiovasculares que se producen en los primeros 2 años de observación, o por el ajuste de todos los factores de discrepancias identificables.

Las principales debilidades del estudio PURE inherentes a su diseño de estudio y alcance, incluyen la ausencia de mediciones directas la excreción urinaria durante 24 horas en múltiples ocasiones (que es el modelo aceptado para evaluar la ingesta de electrolitos) y la falta de un componente de intervención para evaluar los efectos directos de la alteración de ingesta de sodio y de potasio sobre la presión arterial y los resultados de la
enfermedad cardiovascular, por lo que es imposible establecer la causalidad. Sin embargo, este gran estudio proporciona evidencia de que los niveles altos y bajos de la excreción de sodio pueden estar asociados con un mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular o de muerte y que el aumento de la excreción urinaria de potasio contrarresta el efecto adverso de la excreción alta de sodio. Estos hallazgos sugieren la necesidad de
hacer un ensayo aleatorio y controlado para comparar la ingesta reducida de sodio con la dieta habitual. A falta de tal prueba, los resultados argumentan en contra de la reducción de sodio en la dieta como un hecho aislado.

Los autores del tercer artículo, pertenecen al Grupo de Expertos Globales de Enfermedades de Nutrición y Enfermedades Crónicas (NutriCode) (11), utilizaron técnicas de modelización para estimar el consumo de sodio global y su efecto sobre la mortalidad cardiovascular (12). Los investigadores cuantificaron la ingesta de sodio a nivel mundial, sobre la base de encuestas publicadas de 66 países y se utilizó un modelo jerárquico bayesiano para estimar el consumo de sodio global. Luego calcularon los efectos del sodio sobre la presión arterial realizando un meta-análisis de 107 estudios publicados y estimaron los efectos de la presión arterial sistólica en la mortalidad cardiovascular mediante la combinación de los resultados de dos grandes proyectos internacionales que incluían datos a nivel individual. Ellos encontraron una fuerte relación lineal entre el consumo de sodio y los eventos cardiovasculares, además estima que 1,65 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares en 2010 fueron atribuibles al consumo de sodio en exceso. Los investigadores de NutriCode deben ser reconocidos por su enorme esfuerzo en el procesamiento de una gran cantidad de datos en relación con el daño potencial del exceso de consumo de sal. Sin embargo, dadas las numerosas suposiciones necesarias por la falta de datos de calidad, se debe tener cuidado en la interpretación de los resultados del estudio. En conjunto, estos tres artículos ponen de relieve la necesidad de recolectar evidencia de calidad relevante sobre los riesgos y los beneficios de las dietas bajas en sodio.

BIBLIOGRAFIA

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10. Mente A, O'Donnell MJ, Dagenais G, et al. Validation and comparison of three formulae to estimate sodium and potassium excretion from a single morning fasting urine compared to 24-h measures in 11 countries. J Hypertens 2014; 32:1005-1014.
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12. Powles J, Fahimi S, Micha R, et al. Global, regional and national sodium intakes in 1990 and 2010: a systematic analysis of 24 h urinary sodium excretion and dietary surveys worldwide. BMJ Open 2013;3: 3733-3733.

Fuente: Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Buenos Aires

Autor: Dra. Suzanne Oparil - Editorial N Engl J Med 2014; 371:677-679.

Traducción al castellano y ampliación: Dr. Mario Héctor Dicroce, Secretario Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Buenos Aires