Los anticuerpos implicados en enfermedades vasculíticas son, por lo general, insuficientes por sí mismos para diagnosticar entidades específicas, y debemos apoyarnos en los hallazgos clínicos, evolución y otros estudios.

En el caso de los síndromes paraneoplásicos neurológicos, no siempre se presentan los autoanticuerpos, y, en caso de presentarse, se deben buscar intencionadamente los tumores asociados con el síndrome clínico y con el anticuerpo en cuestión.

En las miopatías, asimismo, se debe tener en cuenta que existen autoanticuerpos específicos y otros asociados, y en la neuropatías disinmunes, los diversos anticuerpos se pueden asociar a más de una entidad clínica con diferentes frecuencias.

En lo referente a enfermedades desmileinizantes, sólo la neuromielitis óptica se destaca por la importancia diagnóstica que tienen en ella los autoanticuerpos.

Autoanticuerpos en Neuropatías Periféricas Disinmunes

Los anticuerpos desempeñan un papel importante en las neuropatías periféricas de origen inflamatorio; aunque los mecanismos fisiopatogénicos no se han dilucidado con claridad, la presencia de estos anticuerpos específicos en asociación con una polineuropatía es de interés en la práctica clínica diaria. Existen tres neuropatías periféricas asociadas a anticuerpos: las polineuropatías inflamatorias o disinmunitarias agudas y crónicas, las neuropatías asociadas a gammapatías monoclonales, y las neuropatías paraneoplásicas. En estas últimas igual que en las asociadas a gammapatías monoclonales, se ha descrito la presencia de anticuerpos contra glucoproteínas y gangliósidos .Específicamente anticuerpos contra antígenos glucídicos de glucoproteínas (glicoproteínas asociadas a mielina, MAG) y glucolípidos de membrana celular (gangliósidos).

Anticuerpos anti-MAG

Se encuentran presentes en el 50-60% de las gammapatías monoclonales tipo IgM asociadas a polineuropatías, con una sensibilidad del 97% y especificidad del 86%, bajo la técnica de ELISA a títulos superiores de 10.000 BTU (Unidades de Título Bühlmann). Se ha descrito que dichos anticuerpos reconocen el epítope HNK-1, el mismo epítope relacionado con otras proteínas asociadas a la mielina, como la proteína periférica de la mielina 22 (PPM-22), proteína 0 (P0) y glucolípidos en el nervio periférico, como sulfato-3 glucoronil paraglobosida (SGPG) y sulfato- 3 glucoronil lactosaminil paraglobosida (SGLPG). Pacientes con anticuerpos anti-MAG negativos y anticuerpos anti-SGPG positivos pueden corresponder al fenotipo de neuropatía motora multifocal con bloqueo de la conducción. Su rol patogénico es relativamente bien conocido. En pruebas de inmunohistoquímica, estos anticuerpos colorean en las vainas de mielina y en la biopsia de nervio de los pacientes con anticuerpos anti-MAG existe una alta concentración de depósitos de IgM en las regiones paranodales de las incisuras de Schmidt-Lanterman. Desde el punto de vista clínico, la neuropatía anti-MAG se caracteriza por polineuropatía sensitiva, ataxiante, de lenta progresión, que raras veces compromete de forma importante la motricidad y afecta más a las porciones distales de las extremidades inferiores que de las superiores.

Anticuerpos Antigangliósidos

Los esfingolípidos se dividen en tres subclases: las esfingomielinas, los glucoesfingolípidos y los gangliósidos. Los gangliósidos están concentrados en gran cantidad en las células ganglionares del sistema nervioso central y periférico, y participan en la estabilidad estructural de la vaina de mielina y axón. Los autoanticuerpos antigangliósidos se han descrito para un número reducido de patologías agudas y crónicas, tanto de predominio motor como sensitivo y sensitivomotor. Suelen estar asociados más frecuentemente a gammapatías monoclonales y policlonales. Se ha descrito una serie de autoanticuerpos antigangliósidos o antiglucolípidos, y los más importantes son: GM1, GM1b, GD1a, GD1b, GD3, GT1a, GT1b, GQ1b y LM1. Por técnica de inmunoblot o ELISA, estos anticuerpos tienen la capacidad para discriminar entre neuropatías periféricas motoras puras y enfermedades de motoneurona, con una sensibilidad del 73%, especificidad del 83%, VPP del 60% y VPN del 91%.

Los anticuerpos anti-GM1 se han implicado principalmente en tres entidades nosológicas: síndrome Guillain-Barré, en sus variantes axonales AMAN (acute motor axonal neuropathy) y AMSAN (acute motor sensory axonal neuropathy), neuropatía motora multifocal con bloqueo de la conducción y enfermedades de neurona motora. Su rol fisiopatológico aún no está claro; sin embargo, pruebas in vitro han determinado la unión de los anticuerpos a nivel de los nodos de Ranvier, que activa la cascada del complemento y macrófagos sin causar bloqueo de la conducción para los casos de neuropatías inflamatorias desmielinizantes y axonales. En el caso de la neuropatía motora multifocal con bloqueo de la conducción, la presencia de estos anticuerpos mayormente policlonales es del 50-60%, y la sensibilidad puede aumentar hasta el 85% a través de una técnica de ELISA covalente.

En las formas sensitivomotoras del síndrome de Guillain- Barré se han encontrado los anticuerpos anti-GM2 en pacientes con infección previa del virus del citomegalovirus. La variante oftalmopléjica y atáxica conocida como síndrome de Millar Fisher da cuenta de la presencia de antigangliósidos de la clase GQ1b hasta en un 90-97,3% de casos , y para la variante bulbar se describen los anticuerpos anti-GT1a. Por otro lado, los autoanticuerpos antigangliósidos dirigidos contra estructuras polisialosiladas, como GD3, GD1b, GT1b y GQ1b, se pueden encontrar en una rara entidad causante de una neuropatía sensitivoataxiante crónica llamada CANOMAD (chronic ataxic neuropathy ophthalmoplegia M-protein agglutination disialosil antibodies), que se asocia a una oftalmoparesia intermitente desencadenada por un proceso infeccioso previo. La oftalmoparesia se encuentra en estrecha relación con los títulos del anti-GQ1b, lo que sugiere un papel fisiopatológico en la afección de las estructuras nerviosas oculomotoras. A pesar de los importantes avances en el conocimiento de los anticuerpos en las neuropatías periféricas, restan aún muchas interrogantes por resolver con el propósito de comprender mejor los procesos fisiopatológicos involucrados en estas enfermedades y mejorar la propuesta terapéutica.

Autoanticuerpos en Enfermedades Desmielinizantes

La Enfermedad Desmielinizante más frecuente es la Esclerosis Múltiple, en la que se han estudiado anticuerpos antimielina sin resultados de consideración diagnóstica; sin embargo, es la neuromielitis óptica, o Enfermedad de Devic, actualmente bien diferenciada de la Esclerosis Múltiple, la que presenta una asociación relevante con autoanticuerpos.

Anticuerpos Antimielina

Los anticuerpos antimielina comprenden los dirigidos contra la glicoproteína de la mielina del oligodendrocito (anti-MOG) y los dirigidos contra la proteína básica de la mielina (anti-MBP). Los anti-MOG se presentan en un gran número de enfermedades neurológicas, por lo que, para el caso de la Esclerosis Múltiple, la sensibilidad es apenas del 13,7%, a pesar de tener una especificidad superior al 90%. Por otra parte, se ha propuesto que estos anticuerpos antimielina pueden predecir la evolución del síndrome clínicamente aislado hacia la esclerosis múltiple clínicamente definida; esto sólo se ha demostrado mediante el uso de los criterios de Poser, tanto para anti-MBP+, anti-MOG+ y anti-MBP+/anti-MOG+, mientras que, utilizando los criterios de McDonald, no se encuentra dicha asociación .

Anticuerpos Antiacuaporina 4 (AQP4)

Estos autoanticuerpos, denominados también NMO-IgG, son específicos para la neuromielitis óptica. Su sensibilidad se ha comunicado en el 91%, y su especificidad en el 100%. Los títulos de este anticuerpo disminuyen con el tratamiento inmunosupresor y tienden a mantenerse en niveles bajos durante la fase de remisión. Estos anticuerpos también se encuentran en pacientes con mielitis transversa extensa sin mielitis óptica, que se considera una precursora de la neuromielitis óptica, y en el síndrome de riesgo alto de neuromielitis óptica.

Autoanticuerpos en movimientos anormales

Los trastornos postestreptocócicos del sistema nervioso central se han asociado a la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra ganglios basales; las enfermedades bien reconocidas en este grupo son la Corea de Sydenham y la Encefalomielitis Aguda Diseminada Postestreptocócica, aunque existen otras no aceptadas totalmente, como en el denominado PANDAS o trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados a infecciones estreptocócicas, Síndrome de Gilles de la Tourette, trastorno obsesivo compulsivo y tics de inicio en el adulto. Mediante Western blot, la sensibilidad para discriminar entre Corea de Sydenham y PANDAS de otros movimientos anormales en niños es del 93%, con especificidad del 97%, VPP del 97%, VPN del 91%, y razón de verosimilitud positiva y negativa de 31 y 0,072, respectivamente Desafortunadamente, su papel patógeno no se ha demostrado de forma contundente, y, aunque pudieran tener utilidad como marcadores en contextos.

Autor: Dra. Patricia Gentili - Jefa del Área Inmunología - Fares Taie Instituto de Análisis

Especialista en Inmunología Clínica

Contacto: inmunologia@farestaie.com.ar