ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA)

Método: IRMA, EIA, quimioluminiscencia.

Muestra: suero o plasma (EDTA)

Valor de referencia: hasta 4,0 ng/ml

Vida media: 2-3 días

Significado clínico:
El antígeno prostático específico (PSA) es una serino-proteasa perteneciente a la familia de las kalicreínas que, aparentemente, sólo se origina en el epitelio prostático (normal, adenomatoso y maligno) y es secretada al fluido seminal. Sin embargo con metodologías más sensibles, como las empleadas en inmunohistoquímica, se ha detectado PSA en tumores de mama, pulmón, colon, ovario, hígado, riñón, adrenal, paratiroides, tumor de piel y glándulas salivales.
El PSA tiene acción lítica y su función es el clivado de la semenogelina, principal proteína del coagulo seminal, permitiendo la licuefacción del mismo a fin de facilitar la motilidad espermática.
El PSA no presenta variación diurna aunque existe gran variabilidad individual.
En suero forma complejos con varios inhibidores de proteasas, circulando en diferentes formas moleculares:

Formas moleculares	Sigla	Descripción
PSA- total	PSA-t	Son todas las formas inmunodetectables en suero. Principalmente PSA-l y PSA-ACT
PSA libre 10-30 %	PSA-l	Es el PSA no complejado. Su acción proteásica es inactiva en suero.
	PSA-ACT (70-90%)	Es el PSA unido en forma covalente a la 1-antiquimotripsina. Es la mayor forma inmunodetectable.
	PSA-AMG (menos del 0,1%)	Es el PSA unido y encapsulado por la 2-macroglobulina. No es inmunodetectable.
	PSA-PCI	Es el PSA unido covalentemente al inhibidor de la proteína C y no es detectable en suero
	PSA-AT	Es el unido a la 1-antitripsina. Se encuentra en trazas en circulación.
	PSA-IT	Es el PSA unido al inhibidor inter a tripsina. Se halla en trazas en suero.

Los métodos disponibles en el comercio pueden evaluar el PSA-l, el PSA-t (PSA-l +PSA-ACT) y el PSA complejado (PSAc).
El conocimiento del PSA complejado (ver PSA complejado), el PSA-l y sus relaciones con el PSA total generó la necesidad de un ensayo equimolar para el PSA total. Conceptualmente el ensayo equimolar para PSA total debe medir el mismo valor de PSA independientemente de cual sea la relación PSAc:PSA-l
Los ensayos no equimolares generalmente sobrestiman PSA libre. Los ensayos estandarizados contra proporción 90:10 (PSA-ACT:PSA libre) no son equimolares y los resultados no correlacionan para las distintas concentraciones de las isoformas. En 1994 el NCCLS acordó la necesidad de un ensayo equimolar para PSA total y en mismo año la Segunda Conferencia Internacional en la Estandarización del PSA recomendó que la estandarización de los ensayos se debía hacer contra un estándar que contenga 90% de PSA-ACT y 10% de PSA-l.

Formas predominantes de PSA sérico ( PSA libre y PSA–ACT ) inmunológicamente detetectadas.

Utilidad Clínica:

1-Screening para cáncer de próstata en pacientes asintomáticos mayores de 50 años de edad junto con el examen digital rectal y/o ecografía transrectal.
La Asociación Americana de Urología y la Sociedad de Cáncer Americana recomiendan un control prostático anual, en hombres asintomáticos mayores de 50 años de edad, por medio del examen digital rectal y la determinación de PSA.
Los tumores localizados se detectan con una sensibilidad del 50-60% efectuando sólo el examen digital y del 70-80% en el caso de la medición aislada del PSA. Los estudios multicéntricos determinaron que el uso conjunto de ambas técnicas aporta un adicional del 15-20% de sensibilidad en la detección, respecto de cada una de las técnicas por separado.
Para incrementar la eficiencia en el rastreo poblacional se propusieron distintos indicadores:

• a) Determinar la densidad de PSA: relación concentración de PSA/ volumen prostático, (PSAD) ya que la cantidad de PSA secretada al torrente circulatorio es dependiente de la cantidad de tejido prostático, es decir del volumen de la glándula que se determina por ecografía transrectal. El valor del PSA normal debería corresponder al 10% de dicho volumen.
  Una densidad mayor o igual a 0,15 implica probabilidad de cáncer de próstata (Valor de Predicción Postivo (VPP) cercano al 35%) que debe ser confirmado con una biopsia. El PSAD menor a 0,10 indicaría una probabilidad menor al 10% de la existencia de neoplasia.
• b) Determinar el incremento de PSA en un período de tiempo (velocidad) (PSAV), generalmente se considera un período de 1 año. Un incremento > 0,8 ng/ml/año se asocia a cáncer de próstata con una sensibilidad clínica del 90% y una especificidad del 90-100%. Es oportuno aclarar que si se parte de valores iniciales muy dispares resultarán cifras finales muy diferentes al incrementar 0,8 ng/ml ( para un valor inicial de 5 ng/ml será 5,8 ng/ml y para uno de 20 ng/ml, será 20,8 ng/ml) y ello no dará idea de la real evolución. Por eso se ha propuesto considerar un incremento del 20% anual sobre el valor inicial.
• c) Emplear intervalos de referencia específicos para la edad. El intervalo definido por décadas incrementa la sensibilidad del PSA en hombres menores de 50 años y la especificidad en hombres mayores de 70 años, edad ésta en que son más frecuentes los problemas prostáticos, evitando en ellos biopsias innecesarias.

Los intervalos propuestos por la Mayo Clinic USA son lo siguientes:

• 40-49 años: 2,5 ng/ml
• 50-59 años: 3,5 ng/ml
• 60-69 años: 4,5 ng/ml
• 70-79 años: 6,5 ng/ml (1)(6)

2- Diagnóstico: El PSA constituye el marcador más útil para el diagnóstico del adenocarcinoma de próstata. Sin embargo presenta algunas limitaciones:

• · No es específico de órgano, se la encuentra en bajas concentraciones en varios tejidos, como asimismo en leche materna y líquido amniótico.
• · No es tumor-específico: es posible encontrar concentraciones similares de PSA séricas en pacientes con hiperplasia benigna prostática (HBP) y en los estadíos iniciales del carcinoma de próstata (CP).

Puede encontrarse elevado en entidades benignas y puede estar normal en pacientes con adenocarcinoma prostático localizado. Valores entre 4,0 y 10,0 ng/ml pueden hallarse en pacientes con HPB con una prevalencia de 21-86% dependiendo de la edad y de la extensión de la lesión.
En consiguiente, la mayor problemática referida a la patología prostática consiste en poder diferenciar la HBP del CP, especialmente cuando los valores de PSA se encuentran en la zona gris entre 4 y 10 ng/ml.
Para estos casos se han realizado numerosos estudios donde ha sido demostrada la menor relación PSA libre/PSA total, en pacientes con cáncer de próstata. Se postula que este cociente permite discriminar con mayor eficiencia a la HBP del CP.
La difusión de PSA-l al torrente circulatorio prevalece en la HBP, mientras que en la malignización existe mayor secreción de PSA activo que promueve la formación de complejos y por ende hay menor cantidad de PSA-l, y la relación PSA-l/PSA-t será significativamente menor en el paciente con cáncer.
En recientes publicaciones el valor de corte propuesto oscilaría entre 0,15-0,19 según la metodología empleada, los pacientes que no presentan evidencia de enfermedad maligna suelen tener valores por encima de 0,21. El cociente PSA-l/PSA-t ha resultado más eficaz en la distinción de HBP y CP que el PSAD y PSAV.
La eficacia diagnóstica de esta relación es del 77%, con una sensibilidad del 78% y 92.7% de especificidad, hecho que reduce notablemente el número de biopsias innecesarias.

3-Monitoreo del tratamiento local y/o sistémico y del curso clínico en pacientes con cáncer de próstata. Se recomienda efectuar determinaciones seriadas con intervalos no menores a 3-4 vidas medias del marcador.

4-Recidivas: detección de recurrencia de adenocarcinoma en pacientes post quirúrgicos y pacientes tratados con terapia radiante. Elevados niveles de PSA pueden preceder en 6 a 12 meses a las metástasis clínicamente evidentes. El 95% de los pacientes con metástasis óseas presentan valores superiores a los 100 ng/ml de PSA total.

Variables preanalíticas:
La concentración de PSA es alta al nacer pero disminuye a niveles no dosables alrededor de los 6 meses, reaparece alrededor de los 10 años de edad y se incrementa hasta alcanzar los niveles del adulto después de la pubertad.
Existen grandes variaciones intraindividuales (16-24% de coeficiente de variación).

Disminuido:
Posición supina

Aumentado:
Edad (en el hombre), ejercicio físico, cateterización, manipulación prostática (examen digital rectal, instrumentación endoscópica, biopsia prostática, etc.) produce un incremento una o dos veces superior al nivel basal tomadas las muestras una hora después del exámen. Cabe aclarar que existe cierta controversia sobre estos conceptos. Post- eyaculación (se ha observado un incremento de los niveles de PSA producto del acto sexual, con una disminución a las 24 hs, no compatible con la vida media del PSA).

Variables por enfermedad:

Aumentado:
Prostatitis aguda bacteriana (incrementa notoriamente el nivel plasmático que luego de 1 o 2 meses retorna a niveles normales), obstrucción urinaria.

Variables por drogas:

Disminuido:
Finasteride, flutamida, acetato de ciproterona, drogas que causan deprivación androgénica.

IMPORTANTE: No se deben realizar seguimientos en distintos laboratorios. La comparación entre valores de PSA obtenidos en laboratorios diferentes, con kits distintos es usualmente pobre.

Bibliografía:

1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory results, English edition, 1998.
2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders Company, third edition, United States of America ,1995.
3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Test. AACC, second edition, 1997
4- Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders Company, Philadelphia, first edition 1998.
5- Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995.
6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third edition, 1990.
7- Wu J. and Nakamura R. Human Circulating tumor markers. Current Concepts and Clinical Applications. American Society of Clinical Pathologists, Chicago, 1997.
8- Klaus, Brux, Lein et al. Molecular Forms of Prostate-Specific Antigen in Malignant and Benign Prostatic Tissue: Biochemical and Diagnostic Implications. Clin Chem 2000; 46:47-54.