Las reacciones alérgicas a las vacunas están dirigidas en su gran mayoría a compuestos adicionados en el proceso de manufacturación. Las vacunas pueden incluir los antígenos microbianos, estabilizadores, antibióticos, adyuvantes, preservantes y contaminantes residuales del proceso de producción. Muchos de estos componentes están presentes en cantidades muy pequeñas, generalmente insuficientes para gatillar reacciones alérgicas en la mayoría de los individuos con una posible hipersensibilidad al componente. Sin embargo, en aquellos inusualmente sensibles, se podría llegar a gatillar una reacción.
Las reacciones alérgicas se clasifican en inmediatas (Hipersensibilidad tipo I, IgE mediada), y retardadas (Hipersensibilidad tipo IV), basándonos en el tiempo transcurrido entre la vacunación y la reacción. Denominamos una reacción alérgica inmediata aquella producida hasta 2 horas posteriores al contacto con el alérgeno, (aunque se han descrito infrecuentemente hasta 4 horas).
En las vacunas generalmente las reacciones de tipo inmediato se dan en minutos, antes de la primera hora. Éstas se caracterizan por síntomas que pueden comprender eritema, prurito, rinoconjuntivitis, síntomas gastrointestinales, urticaria, angioedema, hasta anafilaxia, taquicardia e hipotensión.
Las reacciones alérgicas retardadas ocurren varias horas o día posterior a la exposición. Las manifestaciones más habituales son rash maculopapulares, dermatitis de contacto o desarrollo de nódulos subcutáneos pruriginosos. Generalmente son fenómenos autolimitados, que no contraindican una dosis posterior.
Las reacciones locales raramente pueden estar producidas también por una reacción de Arthus, por un mecanismo de hipersensibilidad tipo III, (mediada por la formación de complejos inmunes) que induce una vasculitis local transitoria. Se presenta 4-12 horas post vacunación y se caracteriza por dolor local, induración, edema y eritema, ocasionalmente con hemorragia y necrosis. Inyecciones más profundas se asocian a una menor incidencia de ellas. Así mismo, la aplicación en los brazos se asocia a mayor reacción que en los muslos.
Polietilenglicol (macrogol, PEG): es un polímero hidrofílico que forma parte de numerosos fármacos (laxantes, etc.), productos cosméticos, alimentos incluyendo algunas vacunas, medicamentos, preparaciones para colonoscopía (Golytely, medicamentos intravenosos como los pegilados, gel para ultrasonido y en las inyecciones de esteroides de depósito como el acetato de metilprednisolona). Se ha visto implicado en reacciones alérgicas serias con una frecuencia muy baja aunque creciente con algunas anafilaxias. También se ha reportado algún caso de reactividad cruzada con Tween 80 (polisorbato 80). Polietilenglicol y polisorbato 80 son productos capaces de provocar alergias infraestimados probablemente.
El PEG es un ingrediente de las vacunas de ARNm, y el polisorbato es un ingrediente de la vacuna de J&J/Janssen. Es el principal componente que se sospecha que puede estar causando los raros casos de anafilaxis a las vacunas Pfizer/BioNTech y Moderna.
Es importante que la persona que sufre la reacción alérgica sea remitida a un alergólogo para una evaluación más detallada. La mayoría de las veces, las pruebas cutáneas de alergia pueden confirmar la alergia a la vacuna, y la información resultante puede ser muy útil para una futura vacunación. Las pruebas en este caso incluirán pruebas cutáneas de los ingredientes inactivos comunes en las vacunas de ARNm (PEG y polisorbatos). En general, la mayoría de los pacientes alérgicos a una vacuna pueden recibir otras vacunas sin problema.
Huevo: Algunas vacunas contienen cantidades muy pequeñas, residuales, de ovoalbúmina, dado que su cultivo se produce en fibroblastos de embriones de pollo (trivírica) o en huevos embrionados de pollo (influenza, fiebre amarilla). Si bien las concentraciones de ovoalbúmina generalmente no son reportadas, y varían entre marcas y lotes de vacuna, en ambos casos son extremadamente bajas (ng – pg), por lo que varios estudios han ido comprobando la seguridad del uso de estas vacunas en pacientes alérgicos al huevo.
La alergia al huevo es una de las alergias alimentarias más frecuentes en la infancia, y la sensibilización ocurre principalmente antes de los 5 años sin embargo, no existen estudios grandes de seguridad en pacientes alérgicos al huevo. La alergia al huevo es una de las más prevalentes en la edad pediátrica, edad en la que se incluyen la mayoría de las vacunas del calendario de vacunación. Las vacunas requieren un medio de cultivo para su elaboración que puede ser de células diploides humanas pero también embrión de pollo, huevo embrionario o fibroblastos de embrión de pollo que pueden contener trazas de proteína de huevo y por tanto, ser potenciales causantes de una reacción alérgica en los pacientes alérgicos a este alimento.
La recomendación en pacientes alérgicos al huevo que la necesiten, es realizar test cutáneos con la vacuna, y una administración graduada en dosis crecientes.
Leche: La alergia a las proteínas de la leche de vaca es la alergia alimentaria más común de la infancia. Se han publicado algunas series de casos de pacientes con alergia severa a la leche que han presentado reacciones a vacunas DTaP y Tdap. En algunas marcas de estas vacunas se usan proteínas de la leche como estabilizadores de los medios de cultivo, habiéndose descrito ng de caseína. También hay reportes de casos con vacuna trivírica y polio oral que contiene alfalactoalbúmina. Este hallazgo varía entre marcas y lotes de una misma vacuna. Dado que la anafilaxia es muy rara, y la mayoría de los niños alérgicos a la leche recibe estas vacunas sin eventos adversos, se recomienda continuar con las precauciones estándar en su administración.
Gelatina: Esta proteína animal puede ser de origen bovino o porcino. En las vacunas se usa como agente estabilizador, principalmente de vacunas de virus vivos. El primer caso confirmado de reacción por alergia a la gelatina fue un reporte de anafilaxia a vacuna trivírica, en un paciente que tenía síntomas alérgicos frente al consumo alimentario de gelatina, y en el cual se demostró presencia de IgE específica a esta proteína con reactividad cruzada entre la proteína de origen farmacéutico y la alimentaria. Posteriores estudios demostraron también gelatina como etiología de reacciones anafilácticas en vacunas trivírica, varicela y encefalitis japonesa. Muchos pacientes que han presentado anafilaxia a una vacuna que contiene gelatina toleran su ingesta, por lo que este antecedente no descarta la alergia a la gelatina al momento de evaluar un paciente con una reacción. Presumiblemente esto se debe a que la ingesta permite la digestión de la proteína en péptidos más pequeños, menos alergénicos. En un paciente con antecedente de alergia a una vacuna con gelatina, que requiere nuevas dosis, debe estudiarse con test cutáneos a gelatina y la vacuna.
Adyuvantes: Son elementos incorporados en las vacunas para potenciar la respuesta inmune del receptor. Los más comunes han sido hidróxido y fosfato de aluminio. No se han documentado reacciones anafilácticas ni otras alergias inmediatas contra estos componentes, pero sí se ha reportado como causa de reacciones locales, tipo hipersensibilidad retardada, como dermatitis de contacto, rash maculopapular o de tipo nodular granulomatosa. En general, los pacientes con antecedente previo de alergia al aluminio pueden recibir vacunas que lo contengan sin inducir reacciones severas, aunque sí se puede gatillar una reacción cutánea retardada. Actualmente este adyuvante se ha ido retirando de la formulación de las vacunas.
Preservantes: Las vacunas en viales multidosis contienen preservantes para evitar el crecimiento bacteriano. Dentro de ellos están el tiomersal o timerosal, el 2-fenoxietanol y fenol. El timerosal ha sido asociado a reacciones alérgicas de contacto, pero no sistémicas inmediatas. Una reacción local por timerosal no contraindica una nueva dosis de la vacuna. El 2-fenoxietanol y fenol se usan ampliamente en cosméticos, colirios y antisépticos. El primero ha sido reportado como etiología de algunos casos de dermatitis de contacto, y para el segundo no hay reportes de hipersensibilidad.
Antimicrobianos: Algunos antibióticos se usan durante el proceso de producción de las vacunas, para prevenir la contaminación con microrganismos. Entre ellos están la neomicina, gentamicina, tetraciclina, estreptomicina y polimixina B. Dado que son removidos durante el proceso de purificación, lo que puede estar presente en una vacuna son trazas. Si bien estos antobióticos son capaces de producir reacciones alérgicas en su uso como tratamientos, no se ha documentado adecuadamente que estas trazas puedan ser etiología de una reacción de hipersensibilidad a vacunas. Dicho esto, dado que no hay estudios al respecto, sigue siendo una posibilidad teórica y una historia de anafilaxia a la neomicina contraindica la inmunización con vacunas que la contengan en sus ingredientes declarados.
Látex: Una revisión de reportes de eventos adversos a vacunas, determinó que el riego de una reacción alérgica causada por el látex del envasado de las vacunas sería extremadamente raro. Por lo tanto, no se recomiendan mayores medidas preventivas aparte de usar guantes sin látex. En muchas vacunas el látex natural ha sido remplazado por látex sintético, no alergénico, por lo que a los pacientes con antecedentes de alergias severas al látex (anafilaxias), se podría recomendar, si es posible, evitar vacunas que lo contengan.
Otros: En las vacunas se pueden encontrar cantidades residuales de los medios usados para cultivar microrganismos. La purificación posterior remueve la mayoría de los restos celulares, pero pueden quedar trazas. Uno de estos medios son células de levaduras (Saccharomyces cerevisiae), donde se expresan las proteínas recombinantes. Las vacunas HPV cuadrivalente y nonavalente, hepatitis B y una meningocócica conjugada usan este medio, y podrían contener proteínas residuales de esta levadura. Se han reportado algunos casos de posibles anafilaxias luego de vacunación en pacientes con historia de alergia severa a levaduras, aunque sin estudio de confirmación etiológica.
La recomendación, es testear IgE específica a S. cereviciae, y en aquellos con sensibilización, y realizar los test cutáneos previos a las vacunas. Si estos son positivos, en caso de no existir vacuna alternativa, el especialista puede evaluar realizar una vacunación graduada, en dosis crecientes.
Como conclusión para establecer el diagnóstico de alergia a una vacuna, el alergista lo primero que hace es recabar una historia clínica detallada, que sea sugerente de una posible reacción alérgica. No es infrecuente que los pacientes frente a reacciones inespecíficas queden falsamente catalogados de alérgicos, en los cuales la administración de una siguiente dosis es bien tolerada. El antecedente de enfermedades alérgicas o una historia familiar de alergia no son contraindicación alguna para ser inmunizados, así como también una historia de sensibilización a algún componente, pero sin síntomas clínicos asociados.
Por otro lado, los pacientes que tengan una historia compatible con una reacción alérgica severa posterior a una inmunización, son considerados de alto riesgo, y no deben ser re inmunizados con la misma vacuna hasta que se haga los estudios con el alergista. Si se sospecha en un paciente una reacción alérgica a una vacuna, la confirmación y eventual identificación del alérgeno causal es importante para indicaciones posteriores de inmunización.
Luego de una reacción de tipo inmediata, se debe estudiar la sensibilización para componentes de la vacuna con IgE específicas (huevo, proteínas de la leche, gelatina, látex, levaduras) y realizar test cutáneos. La identificación del posible alérgeno causal y estudio con la vacuna implicada es muy importante para poder dar recomendaciones futuras al paciente.
Autora: Dra. Maria Patricia Gentili – Jefa Sección Inmunología, Área de Análisis Clínicos
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