A menudo se realizan hemocultivos para la evaluación diagnóstica de los niños internados con neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Las guías de práctica clínica recientes recomiendan para el manejo de la NAC en pediatría que los hemocultivos se realicen rutinariamente en los niños que requieren internación por neumonía moderada o grave, pero la calidad de la evidencia que apoya esta recomendación es baja.

Las guías para pacientes adultos también recomiendan la obtención de hemocultivos en los pacientes internados con NAC, y esta recomendación ha sido citada como un indicador de calidad por la Comisión Conjunta y los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid. Sandora y colaboradores examinaron las recomendaciones de hemocultivos para adultos y aplicaron esta recomendación en una población pediátrica internada con NAC; la tasa de bacteriemia del 1,4% puso en tela de juicio la utilidad de obtener un hemocultivo en forma rutinaria en este grupo de pacientes.

La mayoría de los otros estudios también reportaron una baja prevalencia de bacteriemia en niños internados con NAC no complicada, con tasas que variaron del 1,1% al 2,7%. Sin embargo, un estudio de un solo centro de niños en Utah documentó una prevalencia mucho mayor de bacteriemia (11,4%) en niños con NAC no complicada.

La prevalencia de bacteriemia es mayor en niños con neumonía complicada por derrame o empiema, variando del 13% al 26%, y se ha demostrado que la obtención de un hemocultivo en este escenario confirma la presencia de un patógeno en el 7-21% de los pacientes con cultivo de líquido pleural negativo. Sin embargo, algunos de estos datos son del período pre vacuna neumocóccica conjugada y todos se obtuvieron de estudios de un solo centro.

Un estudio multicéntrico realizado en Italia reveló un patógeno por hemocultivo solo en 2 pacientes (4,3%), aumentando la posibilidad de que el hemocultivo pueda no proporcionar datos clínicos agregados más que las pruebas moleculares (por ejemplo, reacción en cadena de la polimerasa para Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus) realizadas en sangre y líquido pleural. Aunque los niños con neumonía complicada tienen una mayor tasa de bacteriemia, sólo 1 estudio hasta la fecha ha determinado el impacto de los resultados positivos en el manejo del paciente.

Los objetivos de este estudio fueron: (1) determinar la prevalencia de bacteriemia documentada en niños internados con NAC en 4 hospitales de niños, (2) determinar las diferencias en las características clínicas y los resultados de los pacientes con bacteriemia documentada en comparación con los que no la tienen, y (3) cuantificar la influencia de los hemocultivos positivos y contaminados en el manejo antibiótico.

Definiciones de estudio

Las bacterias patógenas incluyeron S. pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. Las bacterias consideradas como contaminantes incluyeron Staphylococcus coagulasa negativo spp., Streptococcus α- hemolítico spp., Corynebacterium spp., Bacillus spp. y Micrococcus spp.

Los datos de susceptibilidad se determinaron en cada sitio individual mediante los criterios actuales de Clínica y Laboratorio del Instituto Standard. El tratamiento antimicrobiano se registró diariamente y se definió en 2 categorías: estrecho (penicilina o aminopenicilina) y amplio (cualquier cefalosporina de segunda o tercera generación, macrólidos, lincosamidas, quinolonas o penicilina combinada con un inhibidor de β-lactamasa).

El cambio en los antibióticos dirigido por los hemocultivos se clasificó como ampliado, reducido o sin cambios con respecto a S. pneumoniae y Staphylococcus aureus. Por ejemplo, un paciente que recibió inicialmente vancomicina y se cambió a ceftriaxona en base a los resultados del cultivo se clasificó como "reducido" debido a un espectro más estrecho de cobertura de neumococo y Staphylococcus aureus de la ceftriaxona en comparación con la vancomicina.

A la inversa, si la ceftriaxona se agregó a la vancomicina con un resultado de hemocultivo revelando ya sea S. pneumoniae o Staphylococcus aureus, la terapia se consideró sin cambios sobre la base de ninguna cobertura adicional de espectro de cualquier de patógeno.

La neumonía se clasificó como no complicada o complicada dentro de las primeras 24 horas de internación. La neumonía no complicada se definió como alveolar o lobar infiltrante con o sin un pequeño derrame en la radiografía de tórax o se determinó como clínicamente compatible con neumonía en la historia clínica.

La neumonía complicada se definió como al menos 1 de los siguientes: presencia de moderado a gran derrame pleural, absceso pulmonar o necrosis, o fístula broncopleural en las imágenes radiológicas (por ejemplo, radiografía de tórax, ecografía, tomografía axial computarizada) o el requerimiento de un procedimiento de drenaje de líquido pleural.

La neumonía con secuelas se definió  como la presencia de uno o más de los siguientes: neumonía complicada, disfunción de órganos, apoyo vasoactivo, admisión en cuidados intensivos o complicación extrapulmonar.

La disfunción orgánica se basó en las guías de consenso y se definió como la sepsis evidenciada por bacteriemia en el entorno de la admisión a cuidados intensivos y que incluyó medicamentos vasoactivos, insuficiencia respiratoria con necesidad de intubación endotraqueal o ventilación mecánica no invasiva a través de métodos de presión positiva, o disfunción en los sistemas cardiovascular, renal, hepático, hematológico o neurológico.

La complicación metastásica se definió como al menos 1 de los siguientes sitios de infección secundaria: absceso de piel/partes blandas, piomiositis, artritis séptica u osteomielitis en cualquier momento durante la internación.

Características clínicas, de laboratorio y radiológicas

Hubo 658 niños con diagnóstico de NAC por un profesional y con información sobre hemocultivos disponible. La edad media de los pacientes fue de 3,1 años (RIQ: 1.3 a 6.7). La admisión en Unidad de cuidados intensivos, lo que indica una enfermedad grave, se produjo en el 11,9% (78/658) de los pacientes, el 47,4% (37/78) requirió intubación endotraqueal y el 33,3% (26/78) recibió apoyo vasopresor.

Los hemocultivos se realizaron en 369 (56,1%) de 658 niños. Se presentó bacteriemia en 26 (3,9%) de 658 niños internados con NAC en general y en 26 (7,1%) de los 369 que tenían un hemocultivo realizado. Las diferencias de edad, género, raza, tipo de seguro, duración de la enfermedad, consultas externas y tratamiento antibiótico antes de la internación no fueron significativas entre los pacientes con bacteriemia en comparación con los que tenían un hemocultivo negativo o no tenían hemocultivos.

Sin embargo, los niños con neumonía complicada o con complicaciones metastásicas asociadas a neumonía fueron significativamente más propensos a tener bacteriemia que aquellos con neumonía no complicada. Además, los pacientes con bacteriemia en comparación con aquellos sin hemocultivos fueron más propensos a ser internados en la unidad de cuidados intensivos.

Los pacientes con bacteriemia tuvieron fiebre más prolongada antes de la admisión y necesidad de oxígeno suplementario durante la internación que aquellos sin un hemocultivo obtenido. Esto no fue así cuando se compararon con aquellos con un hemocultivo negativo.

La mediana de la estadía hospitalaria fue mayor en los niños con bacteriemia que en aquellos con hemocultivos negativos y en los que no tenían hemocultivos.

La mayoría de los niños fueron sometidos a pruebas de laboratorio, el más común de los cuales fue un recuento de glóbulos blancos en 480 (73.0%) niños. Se obtuvo proteína C-reactiva en 153 (23,3%) pacientes, y se obtuvo eritrosedimentación en 54 (8,2%) pacientes.

Los pacientes con bacteriemia tuvieron valores medianos de proteína C reactiva superiores a los que tenían un cultivo negativo o no tenían hemocultivo. Sin embargo, no se encontraron diferencias en el recuento de glóbulos blancos o en los valores de mediana de la eritrosedimentación entre los grupos.

Las diferencias entre los grupos de edad para los hallazgos en la radiografía de tórax inicial no fueron significativas. Tres cuartas partes de todos los niños con complicaciones metastásicas tenían bacteriemia en comparación con el 10.6% de los niños sin complicaciones metastásicas. Además, la bacteriemia fue más común entre los niños que se sometieron a un procedimiento de drenaje pleural que en aquellos que no se sometieron.

Características Microbiológicas

El patógeno más frecuente fue S. pneumoniae, que fue identificado en 19 (73,1%) de 26 niños con bacteriemia y en 19 (5,1%) de 369 pacientes con NAC que tenían un hemocultivo obtenido. El resto de los patógenos que causaron bacteriemia incluyeron H. influenzae (n = 1) y Staphylococcus aureus (n = 6); 3 de las 6 cepas de Staphylococcus aureus eran resistentes a meticilina.

La susceptibilidad a penicilina estuvo disponible para 16 (84,2%) de los aislamientos de neumococo; el 75% era sensible a penicilina, 6,3% tenía sensibilidad intermedia y el 18,8% era resistente. Dos de los 3 aislamientos resistentes a la penicilina eran también resistentes a cefalosporinas de tercera generación. Todos los aislamientos testeados fueron susceptibles a levofloxacina, pero 2 (18%) de 11 aislamientos eran resistentes a meropenem. Todas las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina fueron susceptibles a clindamicina y vancomicina. El aislamiento de H. influenzae no mostró producción de β-lactamasa.

Once (9,8%) de los 112 cultivos de líquido pleural fueron positivos. Los aislamientos de líquido pleural incluyeron S. pneumoniae (n = 8) y Staphylococcus aureus (n = 3); 2 de los Staphylococcus aureus aislados del líquido pleural fueron resistentes a meticilina. Treinta y tres pacientes tenían realizado hemocultivo y cultivo de líquido pleural; 20 (60,6%) tuvieron resultados negativos tanto para el líquido pleural como para el hemocultivo, mientras que 6 (18,2%) pacientes tenían líquido pleural positivo y hemocultivos negativos.

Del resto de los pacientes, tanto en sangre como en líquido pleural el cultivo fue positivo en 3 (9,1%) y el hemocultivo solo reveló un solo patógeno en 4 (12,1%) de los pacientes.

Variación hospitalaria

La proporción de niños con obtención de hemocultivos varió del 42,5% al 65% de los ingresos por NAC entre los hospitales. Además, las secuelas de neumonía y los procedimientos de drenaje pleural  fueron bajos y similares en todas las instituciones.

El tratamiento con antibióticos al alta varió entre los 4 hospitales con una media del 55,8% (rango: 27,6-77,8%) recibiendo un agente de amplio espectro. Además, mientras que la mayoría de los pacientes recibieron antibióticos enterales al momento del alta, hubo una variación significativa en todos los hospitales del 82% al 96,7%; los restantes pacientes recibieron el tratamiento parenteral en el hogar.

Tratamiento antibiótico al alta

Un total de 591 pacientes (89,8%) fueron dados de alta con tratamiento enteral, 22 (3,3%) recibieron tratamiento parenteral y 45 (6,8%) fueron dados de alta sin tratamiento antibiótico. La duración media de la estadía hospitalaria fue mayor para los niños dados de alta sin tratamiento  antibiótico (110 horas [RIQ: 45-290]) en comparación con los pacientes dados de alta con tratamiento antibiótico (51 horas [RIQ: 38-87], p <0,001). Además, la mayoría de los pacientes con bacteriemia (96%) fueron dados de alta con tratamiento antibiótico.

Los pacientes con bacteriemia o neumonía relacionada con secuelas tuvieron más probabilidades de ser dados de alta con tratamiento parenteral que aquellos con neumonía no complicada (29,5% frente a 1,5%, P <0,001). Además, los pacientes con bacteriemia fueron más propensos a ser dados de alta con un agente de amplio espectro administrado por vía parenteral u oral (80,0% versus 57,7%, P = 0,026).

Un total de 10 (38,5%) de 26 pacientes con bacteriemia tuvieron tratamiento ampliado, 7 (27%) de 26 estrecho y 9 (34,6%) de 26 no tuvieron ningún cambio sobre la base de los resultados del cultivo.  De los pacientes para los que estaba disponible la susceptibilidad, 6 (26,1%) de 23 recibieron un espectro más estrecho del tratamiento con antibióticos al alta, aunque el antibiótico de espectro estrecho más eficaz no se utilizó en 1 caso (es decir, caso 12 en el que el paciente podría haber sido dado de alta con amoxicilina en lugar de una cefalosporina de tercera generación para neumococo susceptible a penicilina).

Los cambios en el tratamiento dirigidos por hemocultivo se produjeron en el 37,5% (todos ampliado) de los pacientes en los que se determinó que tenían un cultivo contaminado (n = 8). De los 6 pacientes con resultados de cultivos contaminados que recibieron un antibiótico al momento del alta, sólo un tercio recibieron el tratamiento más estrecho posible.

Discusión

Se determinó la prevalencia de bacteriemia en niños hospitalizados con NAC en 4 hospitales de niños en la era de la vacuna conjugada. Los hemocultivos se obtuvieron sólo un poco más de la mitad de la población de estudio. La bacteriemia fue identificada en el 3,9% del total, y el 7,1% de los que tenían un hemocultivo obtenido, valores mayores que los publicados a partir de estudios en un solo centro de niños en entornos hospitalarios y ambulatorios.

El neumococo fue el patógeno predominante identificado en este estudio, consistente con estudios previos, tanto en las eras pre-y post-vacuna. El análisis del líquido pleural identificó un adicional de 6 organismos que no se encontraron en el hemocultivo, aumentando el rendimiento al 8,7% en los pacientes que tenían un hemocultivo obtenido.

Mientras que la prevalencia de bacteriemia fue baja en general, fue mayor en los niños con una mayor duración de la fiebre, elevación de la proteína C-reactiva, neumonía complicada y complicaciones metastásicas, adicionando datos a la evidencia actual de que los pacientes con enfermedad moderada -severa son más propensos a tener un hemocultivo positivo que los niños con enfermedad leve y tienen el potencial de beneficiarse con un tratamiento patógeno-dirigido.

Además, hubo 6 (23,1%) pacientes con bacteriemia cuya neumonía no complicada al ingreso se transformó en complicada con el tiempo. Esto pone de relieve la dificultad de determinar el riesgo de bacteriemia en el paciente que parece tener una neumonía simple al ingreso. Curiosamente, sólo 1 de estos pacientes tenía un patógeno identificado en el líquido pleural.

Este hallazgo subraya la importancia de obtener un hemocultivo al ingreso, ya que estos pacientes fueron inicialmente clasificados como sin complicaciones. Si los hemocultivos sólo estuvieran dirigidos a las personas con neumonía complicada en la presentación, se habría perdido el patógeno causante en 5 de estos pacientes.

Las tasas de contaminación son bajas en todas las instituciones con un promedio del 2% (rango: 1-3,8%), lo cual es consistente con otros estudios que han examinado los índices de contaminación en pacientes ambulatorios.

Herz y colaboradores informaron sobre una tasa de contaminación de hemocultivos del 1,8% en su estudio que evaluó la prevalencia de bacteriemia antes y después de la era de la vacuna neumocóccica usando una gran base de datos externa.

Por el contrario, se han notificado índices de contaminación de hasta el 8%, por lo que un resultado falso positivo es más probable que un resultado positivo verdadero en algunos estudios. Sin embargo, en este estudio, la tasa de hemocultivos positivos fue mayor que la tasa de contaminación en los que tenían un hemocultivo obtenido.

Un cuarto de los pacientes en los que se identificó un patógeno y se disponía de los resultados de sensibilidad tuvieron un cambio en el manejo, con un estrechamiento del espectro del tratamiento  antibiótico al momento del alta hospitalaria. Si bien estos cambios se hacen típicamente para elegir la terapia basada en el resultado del cultivo, 1 de ellos podría haber sido reducido aún más.

Además, otros 10 pacientes podrían haber sido reducidos de forma segura, ya sea reduciendo el número de agentes utilizados (por ejemplo, el caso 2: clindamicina sola en vez de clindamicina más una cefalosporina de tercera generación para el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) o mediante el agente más estrecho disponible (por ejemplo, el caso 5: amoxicilina en lugar de amoxicilina-clavulánico para un neumococo susceptible).

Estos resultados proporcionan información sobre el estrechamiento óptimo del espectro y nuevas oportunidades para reducir la terapia para los pacientes con bacteriemia en el entorno hospitalario. Mientras que el trabajo previo ha sugerido que los resultados de hemocultivos positivos han tenido poco o ningún impacto en el manejo clínico por cultivos positivos, estos estudios fueron realizados en el servicio de urgencias o a nivel ambulatorio, y como tales no pueden generalizarse fácilmente a la población de pacientes.

La variabilidad en el manejo del paciente a través de los hospitales se observó en el porcentaje de pacientes con hemocultivo obtenido, el método de entrega de antibióticos y el espectro de antibióticos al momento del alta hospitalaria. Estos hallazgos son consistentes con otros estudios que han encontrado una variación significativa entre los profesionales y entre los sitios. Esto pone de manifiesto no sólo la importancia del desarrollo de normativas, sino también el valor de la adherencia a las guías de monitoreo.

Comentario

Este estudio pone de relevancia la importancia de la toma de hemocultivos al ingreso en pacientes pediátricos internados por NAC para el manejo dirigido del tratamiento antibiótico. El resultado de los cultivos debe promover el cambio al tratamiento de espectro reducido resaltando la necesidad del uso racional de antibióticos para disminuir la tan temida resistencia bacteriana.

Si bien tiene limitaciones, pone de manifiesto la importancia del desarrollo de normas y el valor de la adherencia a las guías de monitoreo.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo

Autores: Dres. Angela L. Myers, Matthew Hall, Derek J. Williams, Katherine Auger, Joel S. Tieder, Angela Statile, Karen Jerardi, Lauren McClain, and Samir S. Shah
Pediatr Infect Dis J 2013; 32: 736–740

Fuente: IntraMed