El síndrome nefrótico (SN) es una de las presentaciones mejor conocidas de la enfermedad renal en adultos o niños. El término describe la asociación de proteinuria, edemas periféricos, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.

Criterios diagnósticos del SN

• Proteinuria >3-3,5g/24 horas o una relación proteína:creatinina >3-3,5 (ambas en mg/dL) en una muestra aislada
• Albuminemia <25 g/L
• Edemas periféricos
• Es frecuente la hiperlipidemia severa (colesterol total >385 mg/dL)

El SN tiene una incidencia de 3 casos nuevos anuales por 100.000 adultos. Es una forma rara de manifestación de la enfermedad renal comparada la disminución de la función renal o la microalbuminuria que aparecen como complicaciones de enfermedades sistémicas, como la diabetes y la hipertensión arterial.

Los pacientes con SN pueden presentar diversos síntomas que reflejan el proceso inicial o con una de las muchas complicaciones sistémicas del síndrome. Aunque el SN es relativamente común en la práctica nefrológica, solo se ve en raras ocasiones en la atención primaria o secundaria. Esto puede deberse al retraso o al error diagnóstico, especialmente por enfermedades con síntomas similares.

Por ejemplo, el edema periférico se observa en la insuficiencia cardíaca congestiva; la hipoalbuminemia puede tener su origen en una hepatopatía grave o una neoplasia avanzada, y el edema periorbitario puede estar dado por una reacción alérgica. El SN en los adultos tiene un manejo muy diferente al de los niños. Todavía hay ciertas dudas en cuanto a su estudio y manejo por la falta de estudios aleatorizaods, revisiones sistemáticas y guías de recomendaciones.

Existe una gran variedad de enfermedades primarias (idiopáticas) glomerulares y enfermedades secundarias que pueden ocasionar el síndrome.

El proceso patológico principal del SN de cualquier etiología es el aumento de las permeabilidad glomerular a las moléculas grandes, principalmente la albúmina, pero también a otras proteínas plasmáticas. La proteinuria provoca un descenso del el nivel de albúmina sérica mientras que el hígado no es capaz de aumentar la síntesis de albúmina para compensar la pérdida urinaria de proteínas. La albuminemia disminuye dando lugar a la formación de edemas. El edema intersticial se produce como resultado de una disminución de la presión osmótica por la pérdida urinaria de albúmina o por la retención primaria de sodio en los túmulos renales

Enfermedad glomerular (idiopática) primaria

La mayoría de los SN es ocasionada por enfermedades glomerulares primarias.

Causas secundarias de síndrome nefrótico

Otras enfermedades

• Diabetes mellitus
• Lupus eritematoso sistémico
• Amiloidosis
• Cáncer
• Mieloma múltiple
  
• Fármacos
• Oro
• Agentes antimicrobianos
• Antiiflamatorios no esteroides
• Penicilamina
• Captopril
• Tamoxifeno
• Litio
• Infecciones
• VIH
• Hepatitis B y C
• Micoplasma
• Sífilis
• Malaria
• Filariasis
• Toxoplasmosis
  
• Causas congénitas
• Síndrome de Alport
• Síndrome nefrótico congénito tipo Finís
• Síndrome de Pierson
• Síndrome uña-rótula
• Síndrome de Denys-Drash

La nefropatía diabética es una causa común, dada la creciente prevalencia de la diabetes. también determinar si tiene complicaciones clínicas y si la causa es primaria o secundaria.

Una causa importante pero rara de SN es el depósito de amiloide de cadena liviana (10% de las series)

Evaluación del paciente con síndrome nefrótico

El objetivo es evaluar el estado clínico—para detectar complicaciones—y formular los diagnósticos diferenciales de causas primarias o secundarias del síndrome. Casi todos los pacientes deben ser evaluados por el nefrólogo. Casi todos los pacientes deben ser derivados al nefrólogo. En los niños, la investigación y el tratamiento deben estar asesorados por un nefrólogo infantil.

Puntos principales de la historia clínica

La historia es la base para el diagnóstico etiológico del SN. Es importante descubrir cualquier signo sugestivo de enfermedad sistémica, consumo de fármacos (especialmente los de venta libre) y cualquier infección crónica o aguda. La nefropatía membranosa se asocia con el cáncer, en particular de pulmón o colon. Aunque es un síndrome raro en la práctica clínica, hay que tenerlo presente, sobre todo en los ancianos. La historia familiar puede orientar hacia una causa congénita.

Manifestaciones clínicas

El SN debe ser parte del diagnóstico diferencial de cualquier paciente con edema de reciente aparición, el cual se presenta primero en la zona periorbitaria pudiendo ser más intenso hasta afectar los miembros inferiores y los genitales como así provocar la aparición de ascitis, derrame pleural y derrame pericárdico.

Signos clínicos del síndrome nefrótico

• Edema
• Edema periorbitario
• Edema de miembros inferiores
• Edema de genitales
• Ascitis
• Hipoalbuminemia
• Astenia
• Leuconiquia
• Dificultad respiratoria con dolor torácico
• Tromboembolismo
• Dislipidemia
• Xantomas eruptivos
• Orina espumosa

Exámenes complementarios

No existen guías para la investigación del SN. En el siguiente cuadro figura la secuencia de los estudios apropiados para el estudio del síndrome.

Secuencia de los estudios para un paciente con síndrome nefrótico

• Confirmación de la proteinuria (tira reactiva con 2/3 o 4 +)
• Investigar hematuria microscópica (tira reactiva con 1/2 o 3 +)
• Descartar la infección urinaria (sedimento urinario, urocultivo y antibiograma)
• Determinar la relación proteína: creatinina o albúmina:creatinina en la orina de la mañana (300-350 mg/mmol en el SN).
  

• Análisis de sangre básicos

• Hemograma y tiempo de coagulación
• Pruebas de función renal incluyendo creatininemia y cálculo del índice de  filtrado glomerular
• Pruebas de función hepática para excluir una hepatopatía concomitante
• Perfil óseo—calcio plasmático corregido (para la albúmina)
  

• Investigar otras enfermedades sistémicas y causas de SN

• Proteína C reactiva
• Glucemia
• Inmunoglobulinas, por electroforesis de suero y orina
• Pesquisa de enfermedades autoinmunes, si cabe la sospecha (anticuerpo  antinuclear, anticuerpo antidoble cadena de ADN y complementos C3 y C4)
• Hepatitis B y C y VIH (luego de haber obtenido el consentimiento informado)
  

• Radiografía de tórax y abdomen o ecografía renal (especialmente si la función renal es anormal)

• Buscar derrame pleural o ascitis
• Confirmar la presencia de los 2 riñones, tamaño y forma y la ausencia de   obstrucción
  

• Estar alerta a las complicaciones como el tromboembolismo

• Ecografía Doppler venosa de las piernas ante la sospecha de trombosis   venosa profunda
• Ecografía abdominal, Doppler de la vena renal, venografía de la vena cava   inferior, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética del abdomen   ante la sospecha de trombosis de la vena renal (dolor en el flanco, hematuria,   deterioro de la función renal.
• Centellograma nuclear V/Q, angiografía pulmonar por TC ante la sospecha de   embolismo pulmonar
  

• Investigar la causa sistémica y renal del SN

• Biopsia renal bajo control ecográfico
• Preparaciones histológicas para microscopia óptica, inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa y microscopia electrónica

Complicaciones del síndrome nefrótico

• Trombosis venosa profunda o de la vena renal, lo que trae como consecuencia el embolismo pulmonar
• Trombosis arterial (muy rara)
  

Infección

• Celulitis
• Infecciones bacterianas como la neumonía o la    celulitis
• Peritonitis bacteriana (rara)
• Infecciones virales en pacientes inmunocomprometidos

Otras complicaciones

• Hiperlipidemia
• Pérdida de vitamina D (unida a las proteínas) provocando enfermedad ósea
• Insuficiencia renal aguda
  

¿Existe riesgo importante de tromboembolismo?

Los pacientes con SN tienen un riesgo aumentado de tromboembolismo. Existe un desequilibrio entre los factores protrombólicos y antitrombóticos dando lugar a una alteración de la actividad trombolítica. La depleción del volumen intravascular, los diuréticos, la inmovilización y la diátesis procoagulante , como las deficiencias de proteínas C y S o los anticuerpos antifosfolípidos son factores contribuyentes importantes. Los sitios de trombosis habituales en los adultos son las venas profundas de los miembros inferiores. La trombosis también puede ocurrir en las venas renales y puede causar embolismo pulmonar. La nefropatía membranosa es la que particularmente se asocia con la trombosis venosa, cuyo riesgo aumenta cuando la albúmina sérica es <20-25 g/L.

Importancia de la infección en el síndrome nefrótico

La infección aparece en aproximadamente el 20% de los adultos con SN. Los pacientes son más susceptibles a la infección por un descenso en las concentraciones de IgG sérica, la disminución de la actividad del complemento y la depresión de la función de las células T.  La profilaxis con vacunas y antibióticos es un tema de debate y no se han encontrado publicaciones sobre profilaxis antibiótica en adultos

Frecuencia de la insuficiencia renal aguda en el síndrome nefrótico

La insuficiencia renal aguda es una complicación espontánea rara del SN. También puede estar causada por la diuresis excesiva, la nefritis intersticial relacionada con el uso de diuréticos o antiinflamatorios no esteroides, la sepsis o la trombosis venosa renal. El deterioro renal crónico puede reflejar el daño renal por enfermedades sistémicas o primarias renales como la amiloidosis o la diabetes. Las personas con mayor riesgo son los ancianos y los pacientes con proteinurias más intensas. Los pacientes pueden requerir diálisis y varias semanas para recuperarse.

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¿Es necesario el tratamiento específico de la proteinuria?

La proteinuria es uno de los factores pronósticos adversos importantes por la progresión hacia la insuficiencia renal terminal en la nefropatía crónica. Uno de los objetivos principales del tratamiento del SN, la reducción de la proteinuria, puede lograrse con el tratamiento de la patología subyacente, pero suelen requerirse medidas adicionales. Las estrategias para disminuir la proteinuria también ayudan a corregir el edema.

Varios estudios aleatorizados y controlados y metaanálisis han comprobado que la modificación de la presión arterial mediante un inhibidor de la enzima convertidota de angiotensina, solo o combinado con un antagonista de los receptores de angiotensina II, es un tratamiento fundamental.

La proteinuria puede ser reducida sin modificaciones de la presión arterial; el tratamiento combinado permite reducir la proteinuria con más eficacia que los agentes administrados en monoterapia. La indicación de estos agentes implica el control de los electrolitos plasmáticos y el máximo de su efecto antiproteinúrico puede requerir varias semanas para manifestarse.

Los tratamientos más antiguos, como las dosis elevadas de antiinflamatorios no esteroides, tienen efectos colaterales importantes y en la actualidad rara vez son utilizados. En ciertos casos de proteinuria incontrolable e incapacitante, con complicaciones como la disfunción renal y la desnutrición, pueden ser necesarias la nefrectomía uni o bilateral o la embolización renal, aunque en la práctica es raro llegar a esta situación.

Conclusiones

El síndrome nefrótico puede presentarse de diversas maneras y tiene complicaciones importantes. Su estudio y tratamiento es difícil debido a la falta de evidencias pero existen estrategias surgidas del consenso de los especialistas para el manejo inicial. Antes de embarcarse en más investigaciones y manejo, se recomienda hacer una consulta con el nefrólogo. Los autores destacan la necesidad de estudios aleatorizados importantes sobre el manejo del síndrome nefrótico y la enfermedad glomerular en general.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de IntraMed.

Autores: Dres. Richard P Hull and David J A Goldsmith BMJ 2008;336;1185-1189

Fuente: IntraMed